Ayırdedici Teşhis

Ayırdedici Teşhis

Pankreasın yalancı kistleri pankreas absesi ve akut pankreas flegmonundan ayırdedilme-lidir. Abseli hastalarda yüksek ateş (39-40 de-ce) ve belirgin lökositozis ile toksik bir klinik tablo vardır.

Nadiren psödokistli hastalarda ağırlık kaybı, sarılık, hassas olmayan palpabl bir safra kesesi görülür ve bunlarda önce bir pankreas kanseri olduğu zannedilir. Ultrasound skennig lezyonun sıvı dolu olduğunu gösterir ve gerçek teşhisi telkin eder.

İster kistadenoma ister kistadenokarsi-noma şeklinde olsun neoplastik kistler bütün pankreas kisti vakalarının %5 ini teşkil eder ve ameliyattan önce psödokistten ayırdedilme-yebilir. Doğru teşhis ameliyatta lezyondan alınan biyopsi ile konabilir.

Ayırdedici Teşhis

Ayırdedici Teşhis

Pankreasın yalancı kistleri pankreas absesi ve akut pankreas flegmonundan ayırdedilme-lidir. Abseli hastalarda yüksek ateş (39-40 de-ce) ve belirgin lökositozis ile toksik bir klinik tablo vardır.

Nadiren psödokistli hastalarda ağırlık kaybı, sarılık, hassas olmayan palpabl bir safra kesesi görülür ve bunlarda önce bir pankreas kanseri olduğu zannedilir. Ultrasound skennig lezyonun sıvı dolu olduğunu gösterir ve gerçek teşhisi telkin eder.

İster kistadenoma ister kistadenokarsi-noma şeklinde olsun neoplastik kistler bütün pankreas kisti vakalarının %5 ini teşkil eder ve ameliyattan önce psödokistten ayırdedilme-yebilir. Doğru teşhis ameliyatta lezyondan alınan biyopsi ile konabilir.

KRONİK PANKREATİT

KRONİK PANKREATİT

Teşhis Kriterleri

Daimi veya nükseden karın ağnsı

Filmlerin %50sinde pankreas kireçleşmesi Hastaların %30 unda pankreas yetmezliği;

beslenme bozukluğu ve şeker hastalığı.

Hastalığın en çok alkolizmden ileri

gelmesi.

Genel Değerlendirme

Kronik pankreatit vakalarının çoğunda sebep kronik alkolizm ise de bazıları hiper-kalsemia, hiperlipidemia veya ailevi pankrea-titte olduğu gibi irsi eğilimden ileri gelir. Beze dıştan vurma ya da ameliyatta zedelenme şeklindeki direkt traumalar, eğer sürecin iyileşmesi sırasında kanalda darlık teşekkül ederse kronik pankreatit yapabilir. Bu gibi vakalarda, hastalık ekseriya bezin kanalı tıkanan segmen-tinde oturur. Safra taşı hastalığı her ne kadar tekrarlayıcı akut pankreatit nöbetlerine yol açabilirse de nadiren kronik pankreatit oluşturur.

Alkolün acinus hücreleri üzerine doğrudan doğruya toksik etki yaptığı ve pankreas salgısının protein muhteviyatını artırdığı zannedilmektedir. Alkolik pankreatitin oluşmasında mekanizma kanallardaki proteinin çökmesi, lumeni tıkaması ve nihayet kireçleşmesi şeklindedir. Kireçleşmiş pankreatiti olan hastaların basit karın grafisinde görülen taşlar kanalların içindedir. Bezdeki patolojik değişiklikler parenkim harabiyeti, fibrozis, acinus-larda gerileme, taşlar ve distalinde genişleme gösteren kanal darlıkları şeklindedir.

Klinik Bulgular

A.Semptom ve Belirtiler: Kronik pankreatit semptom vermeyebilir veya karın ağrısı, malabsorbsiyon, şeker hastalığı ya da mutat olduğu üzere bunların üçüne de birden yolaça-bilir. Ağrı tipik olarak karnın üst tarafında ve derinde duyulur, sırta yayılır, gündengüne artar ve azalır. Hastalığın erken döneminde ağrı günlerce-haftalarca süren ve sonra tekrar başlamadan önce aylarca ara veren hecmeler şeklinde olabilir. Kronik ağrı zemininde akut pankreatit nöbetleri husule gelebilir.

B.Laboratuar Bulguları: Şunlarla ilgili anormal laboratuar bulguları ortaya çıkabilir: (1) Pankreas iltihabı, (2) Pankreasın dış salgı yetersizliği, (3) Şeker hastalığı, (4) Koledok tıkanıklığı, (5) Psödokist oluşması veya dalak veni trombozu gibi diğer komplikasyonlar.

1.Amilaz: Serum ve idrar amilaz seviyesi yükselmiş olabilirse de çoğu zaman muhtemelen, pankreastaki fibrozisin parenki-min enzim yapan kudretini fazlasıyla ortadan kaldırmasının bir sonucu olarak normaldir.

2.Pankreasın dış salgı fonksiyon testleri: Sekretin ve kolesistokinin uyarma testleri dış

28.Bölüm, Pankreas

617

salgı yetersizliğini meydana çıkarmak için kullanılan en hassas testlerdir, ancak tatbikleri güçtür. Daha basit olmakla beraber az duyarlı ve çok kullanılan testler ¹⁴C triolein karbonuna bağlı safra asidleri gibi safra asidi solunum testi ve sentetik paraaminobenzoik asid (PABA) ihtiva eden peptidlerin içiril-mesini müteakip PABA idrarda ölçümü şeklindedir.

Dışkı ile atılan yağ miktarının tayini panKreas fonksiyonunun değerlendirilmesinde hâlâ en pratik kantitativ testtir.

3.Şeker hastalığı: Kireçleşmiş pankrea-titli hastaların yaklaşık %75'inde ve kireçleşme göstermeyen pankreatitlerin ise %30unda insülin tedavisini gerektiren bir dia-bet vardır. Esasında insülin gerektirmeyen pankreatitlerin hepsinde de test yemeğinden sonra ya anormal bir glükoz tolerans eğrisi ya da anormal derecede düşük bir serum insülin seviyesi vardır. Rezerv sınırı öyledir ki kısmi pankreatektomi insüline ihtiyaç göstermeyen bir hastayı ameliyattan sonra insüline ihtiyaç gösterir duruma getirebilir.

4.Koledok tıkanması: Bilirübin veya alka-len fosfataz seviyesinin yükselmesi safra kanalının alt kısmının fibrozisle sıkışmasından ileri gelebilir. Bu hastalarda safra tıkanıklığının ayırdedici teşhisi akut pankreatit iltihabı, yalancı kist veya pankreas neoplazmı ile yapılmalıdır.

5. Çeşitli bulgular: Dalak veninin trombozu sekonder hipersplenizm veya mide varislerine yolaçabilir. Lökositozis veya yüksek amilaz seviyesinden pankreas psödokisti veya absesi sorumlu olabilir.

C.Röntgen Bulguları: Kronik pankreatit teşhisinin konmasında, pankreas psödokisti ve neoplazmı ihtimalinin uzaklaştırılmasında ve ameliyata aday olanların preoperativ hazırlığında endöskopik retrograd pankreatografi-nin yararı vardır. Tipik bulgular genişleme ve daralma ile birlikte kanal intizamsızlığı ve bazen de kanal tıkanıklığı şeklindedir. Sıklıkla küçük şüphe edilmeyen kistler ortaya konur. Aynı zamanda, pankreatit sebebiyle koledo-kun daralıp daralmadığının ve safra taşı mevcut olup olmadığının tesbiti keza ameliyatta cerrahın safra kanalını yaralamamasına yardımcı olunması için bir retrograd kolanjiopankrea-tografı de yapılmalıdır. Komplikasyonlar

Kronik pankreatitin bellibaşlı komplikas-yonu pankreasın yalancı kisti, beslenme bozukluğu ve şeker hastalığıdır. Pankreas ade-nocarcinoması, ailevi kronik pankreatitte genel topluluğa göre daha büyük bir sıklıkta görülür.

Tedavi

A.Tıbbi Tedavi: Absorbsiyon bozukluğu ve yağlı ishal 533. sahifede tartışılmıştır.Pankreas enzimlerinin verildiği bazı hastalarda ağrı azalmaktadır.

Kronik pankreatitli hastaların alkolü terkinde acele edilmelidir. Pankreastaki hasar irreverzibl olsa bile, alkolden vazgeçilmesi vakaların yarısından fazlasında kronik veya nöbet nöbet gelen ağrıları azaltır. Psikiyatrik tedavinin faydası olabilir. Bu hastalarda şeker hastalığı mutat olduğu üzere insüline ihtiyaç gösterir.

B.Cerrahi Tedavi: (Şekil 28-4). Cerrahi tedavinin başlıca değeri kronik ve dinmeyen ağrıyı gidermektir. Esas olan alkolün terki için elden gelen her şeyin yapılmasıdır. Ameliyata en iyi aday alkol terkedildikten sonra ağrısı devam edenlerdir.

Vakaların çoğunda cerrahi tedavi: pankreas kanalının drenajını kolaylaştıran (1) veya hasta pankreası rezeke eden (2) işlemlerdir. Ameliyattan önce genellikle retrograd pankreatogram bulgularına dayanılarak cerrahi müdahalenin seçimi yapılabilir. Sıklıkla aynı zamanda bir safra kanalı tıkanıklığı vardır ve bu durum aynı ameliyat sırasında bir koledo-koduodenostomi ile ortadan kaldırılmalıdır.

1.Drenaj işlemleri: Duktal sistem genişlemesinin tıkanıklıktan ileri geldiği zannedilmektedir ve genişleme olduğunda kanal drenajını düzelten işlemler ağrıyı giderir. Kireç-leşen alkolik pankreatit çoğu zaman bu sınıfa girer.

Mutat olarak bulgu 1-2 cm çapında genişlemeler ve göller zinciri manzarasını verecek şekilde darlıklar gösteren intizamsız bir kanal ve kanal taşlarıdır. Bu şekil bulgu veren hastalarda uzunlamasına pankreatikojejunostomi uygundur (Puestow işlemi, Şek. 28-4A). Kanal ön yüzünde bezin kuyruğundan başına kadar açılır ve jejunumun üst kısmından yapılan bir Y kancalına yanyana ağızlaştırılır. Ameliyattan sonra hastaların yaklaşık %80 inde ağrı geçerse de pankreas yetmezliğinin ortadan kalkması nadirdir. Mamafih pankreas kanalı dar olduğunda, mesela lumen 1 cm den küçükse, bu işlemin başarı şansı azdır.

Sfinkteroplasti (Şek.28-4B) ve Du Val İşlemi (Şek.28-4C) geçmişte kullanılmış olan diğer tekniklerdir. Ağrıyı beklendiği kadar kesmediğinden bunların şimdi sadece tarihi değeri vardır.

2.Pankreatektomi: Pankreas kanalı genişlemediğinde pankreatektomi en başarılı işlemdir; bunun sınırları ameliyat öncesi pankrea-togramı ile tayin edilebilir. Eğer anormal bulgular, ekseriya traumatik pankreatitte olduğu

gibi bezin sadece kuyruğuna münhasır ise hastayı herhalde iyileştirecek olan sınırlı bir rezeksiyon yapılabilir. Genel olarak kanal bir noktada tıkalı olunca pankreatitin sebebi ne olursa olsun, bu noktanın solunda yapılacak bir pankreas rezeksiyonu çoğu zaman en iyi işlemdir.

Yaygın hastalık ekseriya bezin her tarafını aynı şekilde tutar. Böyle bir durumda, mutat olarak bezin başından duodenuma bitişik küçük bir parça bırakılmak suretiyle subtotal pankreatektomi yapılır. Subtotal pankreatektomi Puestov işleminin başarı sağlayamadığı durumlarda da tercih edilen bir ameliyattır. Total pankreatektomi subtotal rezeksiyondan sonra ağır belirtilerin kaldığı bazı vakalarda

yapılır. Ağır pankreatitin bezin başına münhasır kalması halinde pankreatikoduodenektomi (Whipple işlemi) yapılabilir. Tabiatıyla bu büyük rezeksiyonların erken ve geç ameliyat sonrası devresinde komplikasyon tehlikesi çok fazladır. Alkolü terketmemiş kişilerde diabetin kontrol altına alınması güçtür ve bunlarda subtotal pankreatektomi kontrendikedir. 3.Alkol injeksiyonları ile yapılan çöliak pleksus blokajı: Bazı hastalarda ağrıyı giderir. Herhalde pankreatektomi gibi büyük bir ameliyata karar verilmeden önce bu tekniği denemek icabeder, çünkü pankreatektomi ağrıyı kaldırmak bakımından farklı sonuçlar verir ve hem de ameliyat sonrasının erken ve geç devrelerinde çok yüksek komplikasyon tehlikesi arzeder.

PANKREASIN DIŞSALLIĞI FOKSİYON TESTLERİ

Pankreasın Dışsalgı Foksiyon Testleri

A.Sekretin veya Kolesistokinin Testi: Ağızdan duodenuma indirilen bir tüb yoluyla pankreas sıvısı alınır ve yena içine injekte edilen sekretin veya kolesistokinine verilen cevap ölçülür. Cevaplar kullanılan hormonun dozu ve prepeparasyonuna göre değişir. Pürifiye hormon veya klosistokininin sentetik oktapeptidi kullanılmak suretiyle yapılan her iki test de güvenilir bir test gibi görünmektedir.. Normalde duodenum sıvısının bikarbonat yoğunluğu 80 meq/L den yüksek ve salgılanma miktarı ise 30 dakikada 15 miliekivalandan fazla olmalıdır ( 15 meq/30 dak)

B.PABA Atılması (Bentiromide) Testi: Hastaya ağızdan sentetik bentiromide pep-tid (Bz-TY-PABA) verilir ve idrarla aromatik aminlerin (PABA) atılımı ölçülür. Peptidlerin PABA meydana getirecek şekilde ayrışması barsak boşluğundaki kimotripsin aktivitesine bağlıdır. Kronik pankreatitli hastalar normal miktardaki PABA nm yaklaşık %50 sini itrah ederler.

C.Tripsine benzer İmmünreaksiyon: Ra-dioimmünoesseyle ölçülen serum tripsin seviyelerinin anormal derecede düşük bulunması pankreas kaynaklı yağlı ishale has bir olaydır. Pankreas yetmezliğinin araştırılmasında bu test daha spesifiktir; bentiromide testi ise daha hassastır, o halde bu iki test biribirini tamamlar.

D.Pankreolaurıl Testi: Kahvaltıda ağızdan fluorescein dilaurate verilir ve idrarla fluores-cein atılımı ölçülür. Fluoresceinin açığa çıkarılması ve absorbsiyonu pankreas esterazlan-nın faaliyetine bağlıdır. Bu test hem duyarlı hem de spesifiktir.

E.Triolein Solunum Testi: Standard bir yemekle ¹⁴C-triolein verilir ve ¹⁴C0 nin eks-piryum havasında görülme hızı ölçülür. Pankreas yetmezliği saatlik ¹⁴C0 dozunun en fazla %3.5 undan daha az bir ^⁴CO2 atılımı ile karakterizedir. Test basittir ve sonuçları yağ dengesinin incelenmesinde kullanılan diğer testlerinki ile uyum gösterir.

F.Dışkıda Yağ Tayini: Hastaya 5 gün süreyle günde 75-100 gram yağ ihtiva eden bir diyet verilir. Diyetteki yağ miktarı ölçülmeli ve her gün aynı olmalıdır. Alınan yağın %5 inden azının atılması normaldir. Yağ absorbsiyonu bozukluğu %25 i geçince klinik bakımdan önemli bir steatorrhea husule gelir. Total pankreatektomi, hastalann %70 inde malab-sorbsiyona yol açar.

Açıkça, yağ dengesini incelemede kullanılan testlerden daha basit bir işlem olarak dışkı örneklerinde yağ zerrelerinin incelenmesi malabsorbsiyon için spesifik ve duyarlı bir muayenedir.

VATER AMPULÜ KANSERİ

VATER AMPULÜ KANSERİ

Ampulla adenokanseri koledokun distal kısmını tıkayan neoplazmlann %10 unu teşkil eder. Bu urlar lokal olarak yayılır ve pankreas kanserinden daha yavaş metastaz yapar. Belirtiler pankreas başı kanserhıdekiler gibidir, fakat ağırlık kaybı ve ağrı o kadar değildir. Hastaların çoğunda sarılık erkenden ortaya çıkar; ampulla kanserinin çoğu zaman henüz tedavi edilebilir durumda iken teşhis edilebilmesinin bir sebebi de budur. Ekseriya dışkıda ülserleşmiş neoplazm menşeli kan bulunur. Hipotonik duodenografi mantar şeklinde bir çıkıntı veya lumende polipoid bir kitle gösterebilir ve lezyon fiberoptik duodenos-kopi ile görülebilir. Tedavi pankreas kanserin-

deki gibi pankreatikoduodenektomiden ibarettir. Beş yıllık yaşama süresi bunların ancak %35 inde görülebilmektedir. Eğer hasta pankreatikoduodenektomi için çok tehlikeli kabul edilirse tümör duodenektomi ile lokal olarak eksize edilebilir.

Jones BA et al: Ptriampullary tumors: Which ones should be

resected? Am J Surg 1985;149:46. Schlippert W et al: Carcinoma of the papilla of Vater. Am J Surg

1978:135:763. Williams JA et al: Twenty-two year experience with periampul-

lary carcinoma al Memorial Slban-Kettering Cancer Center.

AmJ Surg 1979:138:662.

PANKERASIN KANSERİ

PANKERASIN KANSERİ

Amerikada son zamanlara kadar pankreas kanserinin sıklığı senede %15 kadar bir artış göstermekte idiyse de şimdi bunun bir plato yaparak durduğu zannedilmektedir. Her yıl 25.000 yeni pankreas kanseri husule gelmek-

28.Bölüm, Pankreas

621

tedir. 35-54 yaşları arasındaki insanlarda, akciğer ve kolon tümörlerinden sonra ölüme yol açan kanserlerin 1/3 ü pankreas kanseridir. Sigara içen erkeklerde ve şeker hastalığı olan kadınlarda bunun sıklığı yüksektir. Sıklığın zirvesine eriştiği yaşlar 50-60 yaşlarıdır. Vakaların 2/3 ünde tümör pankreasın başındadır; geri kalan kısmı gövde veya kuyrukta oturur. Kanserlerin %80'ini özellikle az differensiye hücre yapısındaki ductal adeno-kanserler teşkil eder; kanserlerin geri kalan kısmını ise adacık hücrelerinin tümörleri ve cystodenocarcinoma oluşturur. Pankreas adenokanserinin özelliği erkenden komşu dokulara lokal yayılma ve bölge lenf düğümleri ile karaciğere metastaz yapmasıdır. Akciğer, periton ve uzak lenf düğümü mezas-tazlan daha sonra ortaya çıkar.

Pankreas kanserinin teşhisi fevkalade güç olabilir. Karın ağrısı, ağırlık kaybı ve tıkanma sarılığı gösteren tipik hastaların güçlük arzet-tiği durumlar nadirdir, fakat zayıflayan, müphem karın ağrısı gösteren ve röntgende bulgu tesbit edilemeyen hastalara, bazen kanser belirgin bir duruma gelinceye kadar psikonörotik damgası vurulur. Eğer tabloya bel ağrısı hakim olursa önce ortopedik ve nöroşirürjikal sebepler üzerinde durmak gerekir. Hastalığın karakteristik bir özelliği, hastanın ağrıyı azaltmanın yolunu beli öne eğik olarak oturma durumunda aramasıdır. Diğer taraftan sırtüstü yatma vaziyeti rahatsızlığı arttırır ve bazen yatakta uyumayı imkânsız hale getirir. Hastaların %25 inde erken tezahürat birdenbire şeker hastalığının meydana çıkması şeklindedir.

Klinik Bulgular

A.Semptom ve Belirtiler:

l.Pankreas başının kanseri: Pankreas başında kanser olan hastaların yaklaşık %75 inde ağırlık kaybı, tıkanma sanlığı ve derinden gelen bir karın ağrısı vardır. Sırt ağrısı hastalann %25 inde husule gelir ve progno-zun kötü olduğunu ifade eder. Genel olarak pankreasın içinde bulunan daha küçük tümörlerde ağrı azdır. Ortalama ağırlık kaybı 40 kg dolaylanndadır. Hepatomegalia hastalann yansında mevcut ise de her zaman hastalığının karaciğere sıçramış olduğunu ifade etmez. Kannda kitle %20 oranında palpe edilmekte olup hemen hemen her zaman ameliyatla tedavinin mümkün olmadığını ortaya koyar. Sarılık hastaların çoğunda artan nitelikte ise de yaklaşık %10 vakada oynamalar gösterir. Koledokun tıkandığı hastalann %10 unda kolanjit görülür. Sarılıksız bir hastada palpabl ve ağnsız bir safra kesesinin bulunması koledokun, çoğu zaman pankreas kanseri olmak üzere, bir neoplazmla tıkandığını telkin eder (Courvoisier kanunu); bu bulgu hemen hemen vakaların yarısında mevcuttur. Sanlıkla birlikte bilhassa el ve ayaklarda olmak üzere kaşıntı bulunur.

2.Pankreas gövdesi ve kuyruğunun kanseri: Pankreas gövdesi ve kuyruğunun kanserleri safra kanalından uzak olduğundan hastalann ancak %10 undan azında sarılık vardır. Mevcut şikayetler arasıra şiddetli nöbetler halinde gelen ağn krizleri ve kilo kaybıdır. Vakaların %10 unda muhacir (batıp çıkan) tromboflebit görülür. Bir zaman pankreas kanseri için nisbeten özel bir ipucu gibi telakki edilen bu komplikasyonun şimdi diğer tür malign hastalıklarda da husule geldiği bildirilmektedir.

B.Laboratuar Bulguları: Alkalen fosfataz ve bilirübinin yükselmessi koledokun tıkandığını veya karaciğere metastaz olduğnu gösterir. Bilirübin seviyesi, safra kanalının selim hastalıklannda genellikle görülenden çok daha yüksek olarak 18 mg/dL civannda oynar. Yalnız nadiren serum transaminazlan belirgin olarak yükselir. Vakalann çoğunda dışkı örneklerinin gizli kan bakımından tekrarlana muayeneleri müsbet sonuç verir. Sekretinle uyarma yapıldıktan sonra ERCP yoluyla pankreas kanalından veya duodenumdan alman salgıda yapılan sitolojik muayene malign hücre veya CEA seviyesinin yükseldiğini gösterebilir. Ne yazık ki bu test ameliyatla tedavi edilebilen tümörlerin ancak küçük bir kısmında ve nadiren pozitivdir.

Pankreas kanserli hastaların serumlannda CEA, POA, ve CA 19-9 gibi tümör antijenleri bulunursa da eldeki testler çok hassas olmayıp gerçek bir klinik fayda sağlayacak derecede spesifik değildir. Bununla beraber serum CEA seviyesinin 9 ng/mL nin üzerinde olması genellikle tümörün pankreasın dışına yayıldığını gösterir.

C. Röntgen Bulguları: Sanlığı olan standard bir hastada sırasıyla CT scan, ERCP ve üst sindirim kanalının seri radyografisini yapmak gerekir.

l.CT scan: CT scan'i koledokun genişlediğini de gösterir. İkinci bulgu, kitle olmadığı ve bez bir kronik pankreatit belirtisi olarak kalsiyum ihtiva etmediği zaman pankreas neoplazmı bakımından faydalı bir ipucu yerine geçer. Niheyat CT scan tümörün anre-zektabilitesinin bir belirtisi olarak üst mezen-terik damarların ve portal venlerin infiltre olduğunu veya karaciğerde metastaz bulunduğunu meydana çıkarabilir.

622

28.Bölüm, Pankreas

2.ERCP: Belirgin bir pankreas kitlesi ele gelmedikçe periampullar tümörlerin çeşitli türleri arasında bir tefrik yapmada ERCP yararlı olur. ERCP, he ne kadar pankreas kanseri ve pankreatit arasında ayırdedici teşhis yapma özelliği az ise de, pankreas kanserini meydana çıkarmada (%95) en hassas testtir. Binaenaleyh, bir pankreas lezyonundan şüphe edildiği, fakat bunun ortaya çıkanla-madığı vakalarda erken devrede pankreatog-ram yapmak gerekir. Pankreas kanalında darlıklar veya tıkanıklık şeklinde bulgular elde edilir. Koledok ve pankreas kanalına bitişik lezyonlar (çift kanal belirtisi), hele safra kanalındaki infiltrasyon henüz bir odak halinde ise büyük ölçüde neoplastik hastalığı düşündürür.

3.Üst sindirim kanalının röntgen seriogra-fileri: üst sindirim kanalının seri radyografisi pankreas kanserinin meydana çıkarılmasında hassas değilse de duodenumun açık olup olmadığı hakkında bilgi verir; bunun gastro-enterostomi yapılıp yapılmayacağına karar verilmesi hususunda yararı olabilir. Klasik bulgular duodenum halkasının genişlemesi, lumenin daralması ve ters 3 belirtisinden ibarettir; bunlar duodenum görüntüleridir.

4.Diğer incelemeler: Anjiografinin pankreas neoplazmının meydana çıkarılması veya devrelendirilmesinde güvenilir bir metod olduğu isbat edilmiş değildir ve görüntü elde etmede ultrasoonografi CT scan'in yerini tutamaz.

D.Aspirasyon Biyopsisi: Malign tümörlerin %85 inde pankreastaki lezyona deriden yapılan ponksiyon-aspirasyon biyopsisi müsbet

sonuç verir. İşlem tehlikeli değildir ve hastalığın iğne mesiri boyunca yayılması zayıf bir ihtimaldir. Bazı cerrahlar perkütan biyopsiyi cerrahi tedaviye aday olmayanlara saklarken diğer bazıları da ameliyatta biyopsi alınamadığında cerrahi müdahaleyi kolaylaştıracağı düşüncesi ile bunu bütün vakalarda nihai teşhise varmak için kullanırlar.

Ayırdedici Teşhis

Diğer periampullar neoplazmlar da Vater ampulü, distal koledok veya duodenum kanseri ağrı, kilo kaybı, tıkanma sarılığı yapabilir ve safra kesesini palpabl duruma getirebilir. Ameliyat öncesinde kolangiografı ve mide-barsak filmi doğru bir teşhise götürürse de bazen laparotomi gerekebilir.

Komplikasyonlar

Dalak veninin tümörle tıkanması sple-nomegali ve mide veya özofagus varisleri kanaması ile birlikte bir segmental portal hipertansiyon yapabilir.

VATER AMPULÜ KANSERİ

VATER AMPULÜ KANSERİ

Ampulla adenokanseri koledokun distal kısmını tıkayan neoplazmlann %10 unu teşkil eder. Bu urlar lokal olarak yayılır ve pankreas kanserinden daha yavaş metastaz yapar. Belirtiler pankreas başı kanserhıdekiler gibidir, fakat ağırlık kaybı ve ağrı o kadar değildir. Hastaların çoğunda sarılık erkenden ortaya çıkar; ampulla kanserinin çoğu zaman henüz tedavi edilebilir durumda iken teşhis edilebilmesinin bir sebebi de budur. Ekseriya dışkıda ülserleşmiş neoplazm menşeli kan bulunur. Hipotonik duodenografi mantar şeklinde bir çıkıntı veya lumende polipoid bir kitle gösterebilir ve lezyon fiberoptik duodenos-kopi ile görülebilir. Tedavi pankreas kanserin-

deki gibi pankreatikoduodenektomiden ibarettir. Beş yıllık yaşama süresi bunların ancak %35 inde görülebilmektedir. Eğer hasta pankreatikoduodenektomi için çok tehlikeli kabul edilirse tümör duodenektomi ile lokal olarak eksize edilebilir.

Jones BA et al: Ptriampullary tumors: Which ones should be

resected? Am J Surg 1985;149:46. Schlippert W et al: Carcinoma of the papilla of Vater. Am J Surg

1978:135:763. Williams JA et al: Twenty-two year experience with periampul-

lary carcinoma al Memorial Slban-Kettering Cancer Center.

AmJ Surg 1979:138:662.