KLİNİK BULGULAR

Klinik Bulgular

A.Semptom ve Belirtiler: Akut pankrea-titli bir hasta tedaviden bir hafta sonra iyileş-mezse ya da iyileştikten bir süre sonra semptomlar yeniden başgösterirse yalancı kistten şüphe etmek gerekir. Akut pankreatitte ilk belirtiler epigastriumda, ekseriya şişmiş pankreastan ve çevre yapılardan oluşan hassas bir kitlenin (flegmonun) palpe edilmesinden ibarettir. Tekrarlanan muayenelerde flegmonun kaybolduğu görülebilir. Eğer kitle kaybolma-mışsa bunun yalancı bir kist olması ihtimali çok kuvvetlidir.

Vakaların diğer kısmında ise yalancı kist akut pankreatit nöbeti olmadan ve sinsi bir şekilde gelişir.

Prodrom devresinin tipi ne olursa olsun ağrı en sık görülen belirtidir. Hastaların yaklaşık yarısında ateş, ağırlık kaybı, epigastriumda hassasiyet ve palpe edilebilen bir kitle bulunur. Hastalann az bir kısmında koledokun pankreasın içindeki kısmının tıkanmasının bir belirtisi olarak sarılık vardır.

B.Laboratuar Belirtileri: Hastaların yaklaşık olarak yarısında serum amilazında yükselme ve lökositozis vardır. Mevcut olduğunda yüksek bilirübin seviyesi safra tıkanıklığı olduğunu gösterir. Serum amilaz seviyesinin üç hafta kadar yüksek seyrettiği akut pankreatitli hastaların yaklaşık olarak yarısında yalancı kist vardır.

C.Radyalojik Bulgular: Vakaların büyük bir kısmında üst gastrointestinal sistemin baryumla yapılan seri radyografilerinde küçük omentum boşluğunda mide ve duodenumun dönmesine sebep olan bir kitle görülür (Şekil 28-3). Radyografi bulgularına dayanılarak yalancı kist, pankreas şişmesi (flegmon) ve pankreas abseleri ayırdedilemez.

D.Özel Muayeneler: Ultrasonografi ve CT sintigrafi ile solid ve kistik kitleler ayırdedile-bilir. Muayenelerin tekrarlanması ile flegmonun seyri sırasında yalancı kist gelişip gelişmediği takibedilebilir. Karın muayenesi ya da

radyografi ile karnın üst kısmında tesbit edilen kitlenin kistik yapıda olup olmadığını anlamak için araştırmalar yapmak gerekir. Yapı eğer kistik tabiatta ise çoğu zaman pankreasın yalancı kisti ya da nadiren kistik neop-lazm olabilir. Computer tomografi (CT) skenleri radyasyona maruz bırakma ve pahalı oluşu sebebiyle ultrasonografi kadar sıklıkla yapılamaz, fakat çok sayıdaki kistlerin ortaya çıkarılmasında daha üstün bir metoddur.

Endoskopik retrograd pankreatografıde radyoopak madde ekseriya kisti doldurur, bunun lokalizasyonunu ve vakaların %10-15 inde de müteaddit kist olduğunu gösterir. İncelemeden önce, infeksiyon tehlikesi sebebiyle hastaya profilaktik olarak antibiyotik verilmelidir. Yalancı kisti olan sarılıklı hastalara ameliyat öncesinde ERCP yapılmalıdır. Münhasıran yalancı kist araştırılması için sadece birkaç ERCP indikasyonu vardır.

Pankreas hastalıklarının teşhisinde ultrasonografi ve endoskopik retrograd pankreatog-rafinin daha yaygın kullanılması iledir ki küçük ve semptomsuz yalancı kistler ortaya çıkarılmaktadır. Bu subklinik lezyonların tabii hikâyesi şimdilik bilinmiyorsa da nisbeten selim olduğu zannedilmektedir ve burada profilaktik bir cerrahi tedaviye indikasyon yoktur.

Tedavi

Tedavi

Pankreasın yalancı kistlerinde komplikas-yonları önlemek ve belirtileri gidermek için ameliyat gereklidir. Akut pankreatıt sonucu meydana gelen yalancı kistler kist duvarının olgunlaşması ve dikiş tutacak kadar sağlamlaşması için 4-6 hafta kadar beklenmelidir. Ayrıca, seri halde yapılan ultrasongrafiler yalancı kistlerin yaklaşık olarak %40 inin, meydana gelişlerinin 6.haftası içinde gerilediklerini göstermektedir. Bundan sonra hemen hemen hiç rezolüsyon olmaz ve daha fazla beklenilmesi komplikasyon tehlikesinin artmasına sebep olur. Kronik semptomlu ve yeni pankreatit nöbeti göstermeyen hastalarda gecikmeden ameliyat yapılabilir. Eksizyon, dışa drenaj ve iç drenaj kullanılmakta olan 3 tür cerrahi işlemdir. Yalancı kist olan bir hastada sarılığın sebebi mutat olduğu üzere kistin koledoka baskı yapmasıdır. Psödokistin drene edilmesi genellikle tıkanıklığı ortadan kaldınrsa da bundan emin olmak için ameliyatta kolanjiografi yapmak gerekir.

A.Eksizyon: Eksizyon, en kesin tedavi şekli ise de ancak genellikle bezin kuyruğunda oturan psödokistlerde yapılabilir. Bu tedavi bilhassa bezin baş ve gövdesinin normal kaldığı traumalardan sonra görülen yalancı kistlerde tavsiye edilir. Kistlerin çoğunda ya dış ya da iç drenaj yapmak gerekir.

B.Dış Drenaj: Ağır hastalarda veya kistin duvarı diğer organlara anastomoz yapılmak için yeterince sertleşmediği zaman en iyi tedavi şekli dış drenajdır. İri bir tüb kistin içine sokularak dikişle tesbit edilir ve bunun diğer ucu karın duvarından dışarı çıkarılır. Bazen de açılan kistin dudakları peritona dikilir ve böylece kist "marsüpiyalize" edilmiş olur. Bu teknik geniş ölçüde terkedilmektedir. Dış drenaj hastaların 1/3 ünde bazen cerrahi tedaviyi gerektiren bir pankreas fistülü komp-likasyonu bırakırsa da genellikle birkaç ay içinde kendiliğinden kapanır. Dış drenajdan sonra yeniden psödokist olma sıklığı barsağa yapılan drenajınkinden 4 misli fazladır.

C.İç Drenaj: Tercih edilen metod kistin jejunumdan yapılan bir Roux-Y kangalına (kistojejunostomi), midenin arka duvarına (kis-togastrostomi) veya duodenuma (kistoduode-nostomi) ağızlaştırılması şeklinde iç drenajdır. Tümör bakımından kistin içi teftiş edilmeli ve

buna has biyopsi yapılmalıdır. Ameliyattan önce yapılan retrograd pankreatografı genellikle kistin sınırlarını ve duktal sistemi ortaya koyar. Eğer preoperativ endoskopik retrograd pankreatografı yapılmamışsa ameliyat sırasında kiste kontrast madde verilmek suretiyle film çekilebilir. Bu işlem kistin anatomisini ortaya çıkarmaya yardım ederse de kanal sistemini ancak vakaların %10 unda gösterir. Kistogastrostomi midenin arkasında ve buna sıkı bir şekilde yapışık olan kistlerde tercih edilir. Serbest ve yerçekimine tabi bir drenaj sağlamakta, çeşitli lokalizasyonlardaki kistler için yapılan Roux-Y kistojejunostomisi daha etkilidir. Kistoduodenostomi bezin başının derinliklerinde ve duodenumun iç duvarına bitişik bulunan ve başka teknikle drenajı güç olan kistlerde indikedir. İşlem bir lateral duodenotomi, duodenumun iç duvarından kiste delik açılması ve sonra lateral duodeno-tominin kapatılmasından ibarettir. İç drenajdan sonra kist boşluğu birkaç haftada kapanır. Hatta kistogastrostomiden sonra da ameliyatı izleyen bir hafta içinde serbest diyet verilebilir ve bu zamanda alınan film genellikle sadece küçük bir bakiye kist boşluğunun olduğunu gösterir.

PANKREAS YETMEZLİĞİ

PANKREAS YETMEZLİĞİ (Yağlı İshal; Malabsorbsiyon)

pankreasın dış salgı yetmezliği pankrea-tektomiyi veya özellikle kronik pankreatit olmak üzere pankreas hastalığını izler. Çeşitli derecede pankreas yetmezliğinin bulunduğu hastalann çoğunda belirtiler yoktur ve tedavi gerekmez; diğerleri makul bir tıbbi tedaviden yararlanabilirler.

Pankreasın dış salgı fonksiyonunun %90 ından fazlası kaybolmadıkça malabsorbsiyon ve steatorrhea görülmez; normal fonksiyonun %2-10 una inmesi halinde ise ancak hafif veya orta derecede bir steatorrhea görülür. Normal fonksiyon %2 nin altına düşünce steatorrhea ağırlaşır. Günde 100 g yağ ihtiva eden bir diyette sağlıklı insanlar bunun yaklaşık 5 g/d sini itrah ederler ve fazla yağ alımında da assimilasyon etkinliği aynıdır. Total pankreatektomide yağlann %70 i absorbe olamaz. Eğer pankreasın geri kalan kısmı normal ise subtotal rezeksiyonun yağ emilmesi üzerine pek büyük bir etkisi olmayabilir.

Pankreas yetmezliği karbonhidrat veya protein absorbsiyonundan ziyade yağ absorb-siyonunu tutar, çünkü protein sindirimi mide pepsini ve karbonhidrat hazmı da tükrük ve barsak amilazı ile desteklenir. Vitamin malab-sorbsiyonu nadiren önemli bir meseledir. Suda eriyen B vitamini ince barsağın her tarafından emilir ve yağda eriyen vitaminler, her ne kadar safra tuzlarının etkisiyle micelle şeklinde solübl duruma gelmek mecburiyetinde ise de absorbsiyon için pankreas enzimlerini gerektirmez. Pankreas yetmezliği bulunan bazı hastalarda B vitaminin absorbe olmadığı tesbit edilmiştir, fakat bu nadiren bir klinik mesele olmakta ve B vitamini verilmesi gerekmemektedir. O halde bunun dışında olarak komplikasyonsuz pankreas yetmezliğinde asıl mesele yağ absorbsiyonunun bozulması ve buna kalori yetersizliği şeklinde bir beslenme bozukluğunun refakat etmesidir.

TEDAVİLER

Tedavi

Pankreas kanserinde, eğer büyük tümör standard bir rezeksiyonla alınabiliyorsa pankreas rezeksiyonu yapılması doğrudur. Eğer aşağıdaki alanlar tümörden yoksun ise lezyon "rezektabl" kabul edilir: (1) Gastroduodenal arterden çıktığı yerde hepatik arter; (2) Processus uncinatusun önünden ve pankreas gövdesinin arkasından geçtiği yerde portal ve üst mezenterik ven; (3) Pankreas gövdesinin altında seyrettiği yerde a. mesent.superior; (4) Karaciğer ve bölge lenf düğümleri; Pankreas portal vene ve üst mezenterik damarlara çok yakın olduğundan bu yapılar, tümörü anrezektabl duruma getirecek şekilde erkenden tutulabilir. Pankreasbaşı kanserlerinin yaklaşık %15 i rezeke edilebilir, fakat gövde ve kuyruk kanserlerinde rezeksiyon, lokal ve uzak yayılma sebebiyle ancak nadiren yapılabilmektedir.

Vakaların çoğunda ameliyattan önce per-kütan aspirasyon biyopsisi ile veya ameliyatta doğrudan doğruya iğne ya da kama biyopsisi veya aspirasyon biyopsisi ile histolojik teşhis konabilir. Bezin başındaki küçük lezyonlarda, palpe edilen kitlenin 2/3 ü, tümörü saran ve iltihaplanmış bir pankreas dokusundan ibaret olabileceğinden histolojik teşhis için materyel temini güçtür. Bazen histolojik teşhis imkânsızdır ve klinik karar ancak kanser mevcudiyetinin indirekt delillerinden çıkarılan sonuca dayanmak zorunda kalır.

Başın tedavi edilebilen lezyonları için pankreatikoduodenektomi (whipple ameliyatı) gereklidir (Şek. 28-5). Bu, midenin distal kısmını, koledoku, safra kesesini, duodenum ve gövdesinin ortasına kadar pankreası içine alan bir ameliyattır. Ameliyat sonrasında pep-tik ülser oluşmasını önlemek için trunkal vagotomi yapmak gerekir. Antrum ve pylom-sun muhafaza edilmesine büyük bir eğilim vardır; bu, vagotomi ihtiyacını ortadan kaldırır. Ameliyat mortalitesi pankreas ve safra fis-tülleri, kanama ve infeksiyon gibi komplikas-yonlara atfedilmektedir.

Pankreatikoduodenektominin iyileştirme oranının düşük olması, pankreas kanserlerinin çoğunun müteaddit merkezler halinde başladığı şeklindeki teoriye istinaden, total pankre-atektominin denenmesine yol açmıştır. Bununla beraber, total pankreatektomi kontrol altına alınabilir türde bir şeker hastalığı meydana getirir ve çok daha hırpalayıcı olan bu ameliyatın iyileştirme oranı daha yüksek değildir.

Tedavi edilemeyen lezyonlarda yapılan kolesistojejunostomi veya koledokoduode-nostomi sarılığı ve kaşıntıyı giderir. Kolesistojejunostomi yapılmadan önce ductus cysti-cusun koledoka olan açıklığı, çok aşikâr olmadıkça, kolanjiografi yapılmak suretiyle teyit edilmelidir. Perkütan yoldan veya endos-kopik olarak safra yollarına sokulan drenler de belirgin bir salah sağlayabilir. Bu tür bir işlem yaşlı ve fazla tehlikeli kabul edilen hastalarda ameliyatla yapılan safra dekompres-yonuna tercih edilebilir. Mamafih eğer duode-nunıda malign bir darlık varsa kanser devre dışı bırakılmak üzere gastrojejunostomi yapılmak zorundadır. Ameliyatta tıkanıklık- tesbit

edilmese bile profilaktik olarak bir gastrojejunostomi yapılmalıdır, çünkü bu hastaların çoğunda, tümörün diğer etkileriyle ölüm husule gelmeden önce darlık gelişir.

Salah sağlamak için radyoterapiye 5-FU ile kemoterapi kombine edilebilir. Tek başına radyoterapinin yaran olmadığı gösterilmiştir. Nadir görülen bir lezyon olarak solid ve papil-ler veya papiller-kistik neoplazm münhasıran genç (25 yaşın altındaki) kadınlarda görülür. Tümör mutad olduğu üzere büyük olup bezin kuyruğunda yerleşir. Lokal yayılma yapabilirse de metastaz nadirdir ve herhalde hastalık pankreasta büyük rezeksiyonlar yapılmak suretiyle iyileştirilebilir.

PANKREASIN ADACIK TÜMÖRLERİ

PANKREASIN ADACIK TÜMÖRLERİ

İnsülinoma, çok sıklıkla görülen bir adacık tümörü olarak B hücrelerinden çıkar ve insülin salgılayarak hipoglisemi belirtileri meydana getirir. D veya A_± hücrelerinin tümörleri gastrin salgılamak suretiyle Zollin-ger-Ellison sendromu meydana getirir. A hücrelerinin neoplazmları çok fazla glukagon salgılar ve hiperglisemiaya yol açar. Non-B adacık hücreli tümörler serotonin-ACTH,MSH, kinin salgılar ve bir nevi karsinoidsendrom meydana getirir. Bazıları ağır bir ishal hastalığı olan pankreatik kolera meydana getirir.

TÜMÖRLER

Tümör

Şekil 28-5. Pankreatikoduodenektomi (Whipple işlemi). A: Pankreasın başında bir tümör olduğunu gösteren pre-operativ anatomik münasebet. B: Pankreas, safra ve mide anastomozlannı gösteren postoperativ rekonstıüksiyon. Kolesistektomi ve iki taraflı trunkal vagotomi de işlemin bir kısmıdır. Vakaların çoğunda midenin distal kısmı ve pylorus muhafaza edilir ve o zaman vagotomi gerekmez.

Vakaların çoğunda ameliyattan önce per-kütan aspirasyon biyopsisi ile veya ameliyatta doğrudan doğruya iğne ya da kama biyopsisi veya aspirasyon biyopsisi ile histolojik teşhis konabilir. Bezin başındaki küçük lezyonlarda, palpe edilen kitlenin 2/3 ü, tümörü saran ve iltihaplanmış bir pankreas dokusundan ibaret olabileceğinden histolojik teşhis için materyel temini güçtür. Bazen histolojik teşhis imkânsızdır ve klinik karar ancak kanser mevcudiyetinin indirekt delillerinden çıkarılan sonuca dayanmak zorunda kalır.

Başın tedavi edilebilen lezyonları için pankreatikoduodenektomi (whipple ameliyatı) gereklidir (Şek. 28-5). Bu, midenin distal kısmını, koledoku, safra kesesini, duodenum ve gövdesinin ortasına kadar pankreası içine alan bir ameliyattır. Ameliyat sonrasında pep-tik ülser oluşmasını önlemek için trunkal vagotomi yapmak gerekir. Antrum ve pylom-sun muhafaza edilmesine büyük bir eğilim vardır; bu, vagotomi ihtiyacını ortadan kaldırır. Ameliyat mortalitesi pankreas ve safra fis-tülleri, kanama ve infeksiyon gibi komplikas-yonlara atfedilmektedir.

Pankreatikoduodenektominin iyileştirme oranının düşük olması, pankreas kanserlerinin çoğunun müteaddit merkezler halinde başladığı şeklindeki teoriye istinaden, total pankre-atektominin denenmesine yol açmıştır. Bununla beraber, total pankreatektomi kontrol altına alınabilir türde bir şeker hastalığı meydana getirir ve çok daha hırpalayıcı olan bu ameliyatın iyileştirme oranı daha yüksek değildir.

Tedavi edilemeyen lezyonlarda yapılan kolesistojejunostomi veya koledokoduode-nostomi sarılığı ve kaşıntıyı giderir. Kolesistojejunostomi yapılmadan önce ductus cysti-cusun koledoka olan açıklığı, çok aşikâr olmadıkça, kolanjiografi yapılmak suretiyle teyit edilmelidir. Perkütan yoldan veya endos-kopik olarak safra yollarına sokulan drenler de belirgin bir salah sağlayabilir. Bu tür bir işlem yaşlı ve fazla tehlikeli kabul edilen hastalarda ameliyatla yapılan safra dekompres-yonuna tercih edilebilir. Mamafih eğer duode-nunıda malign bir darlık varsa kanser devre dışı bırakılmak üzere gastrojejunostomi yapılmak zorundadır. Ameliyatta tıkanıklık- tesbit

edilmese bile profilaktik olarak bir gastrojejunostomi yapılmalıdır, çünkü bu hastaların çoğunda, tümörün diğer etkileriyle ölüm husule gelmeden önce darlık gelişir.

Salah sağlamak için radyoterapiye 5-FU ile kemoterapi kombine edilebilir. Tek başına radyoterapinin yaran olmadığı gösterilmiştir. Nadir görülen bir lezyon olarak solid ve papil-ler veya papiller-kistik neoplazm münhasıran genç (25 yaşın altındaki) kadınlarda görülür. Tümör mutad olduğu üzere büyük olup bezin kuyruğunda yerleşir. Lokal yayılma yapabilirse de metastaz nadirdir ve herhalde hastalık pankreasta büyük rezeksiyonlar yapılmak suretiyle iyileştirilebilir.