KLİNİK BULGULAR

Klinik Bulgular

Eğer akut pankeratitli bir hasta iyileş-miyor, ateş yükseliyor (39-40 derece) ve löko-sitozis oluyorsa (15.000-20.000 mm³) veya bir düzelme devresinden sonra belirtiler tekrar ortaya çıkıyorsa abseden şüphe edilmelidir. Vakaların çoğunda nöbetin başlamasından 2-4 hafta sonra sepsis başgöstermeden önce bir süre iyileşme görülür. Epigastriumda ağrı, hassasiyet ve hassas palpabl bir tümör teşhisin başlıca ipuçlarıdır. Kusma ya da sarılık mevcut olabilirse de, bazı vakalarda ateş ve lökositozis yegâne bulgulardır. Serum amilazı yükselebilirse de genellikle normaldir. Karakteristik olarak serum albümin 2.5 g/dL nin altında ve alkalen fosfataz yükselmiştir. Göğüs filminde plevrada sıvı ve diafragma felci görülebilir. Sindirim kanalının üst kısmı için baryumla yapılan seri grafiler genellikle mide veduodenumun bir kitle tarafından itildiğini gösterir. Teşhis için yapılan CT skenleri mutat olarak pankreas alanında sıvı toplantısı olduğunu gösterir. Basit film veya CT ske-ninde kolleksiyon içinde gaz görülmesinin gerçek bir teşhis değeri vardır. Teşhise yardımcı olunmak ve kültür için örnek alınmak üzere CT sken ve ültrasonografi kontrolü altında deriden ponksiyonla aspirasyon yapılabilir.

Genel olarak teşhis güçtür, tedaviye ekseriya geç başlanır, hastalık ağırdır ve ölüm oranı yüksektir.

Tedavi

İrinin ameliyatla drenajı mecburidir; her ne zaman abseden kuvvetle şüphe edilirse lapa-rotomi yapılmak zorundadır. Deriden ponksiyonla kateter yerleştirilmesi güvenilir bir drenaj tekniği değildir, çünkü abse çoğu zaman batıp çıkar bir niteliktedir ve muhteviyat ince drenaj tübünü tıkayabilir. Ameliyattan önce hastaya, mutat olarak organizmalar Escherichia coli, Bacteroides, Staphylococ-cus, Klebsiella, Proteus, Candida albicans v.s gibi karışık bir flora teşkil ettiğinden geniş spektrumlu antibiyotikler verilir. Karından giriş en iyisidir ve nekroz vetiresi geniş ölçüde doku tabakalarını tutabildiğinden peripankre-atik ve retroperitoneal alanın geniş bir şekilde teftişi şarttır. Nekrotik kısımlar alınmalı ve dışa drenaj yapılmalıdır. Yuvarlak drenlerle geniş bir drenaj sağlanması ve bazen alana birkaç penroz dren konmasının başarı şansı düşüktür. Barsağa drenaj ne akıllıca bir iştir ve ne de mümkündür.

Ameliyattan sonra nükseden veya ilave olan abseler ameliyatı gerektirebilir. Erkenden veya geç olarak postoperativ dönemde bazen abse boşluğundan kanama olur.

Prognozis

Ölüm oranı , hastalığın ağırlığının bir sonucu olarak ve bazı vakalarda teşhis konu-lamadığmdan %30 dolaylarındadır.

Becker JM et al: Prognostic factors in pancreatic abscess. Surgery

1984;96:455.

Bradley EL III, Fulenwider İT: Öpen treatment of pancreatic ■ abscess. Surg Gynecol Obstet 1984;159:509. Federle MP et al: Computed tomography of pancreatic abscesses.

AJR 1981;136:879. Hill MC et al: The role of percutaneous aspiration in the diagnosis

of pancreatic abscess. AJR 19J>3;141:1035. Shi ECP et al: Pancreatic abscesses. Br J Surg 1984;71:689. Stone HH et al: Pancreatic abscess management by subtotal

resection and packing.- World J Surg 1984;8:340.

Klinik Bulgular

Eğer akut pankeratitli bir hasta iyileş-miyor, ateş yükseliyor (39-40 derece) ve löko-sitozis oluyorsa (15.000-20.000 mm³) veya bir düzelme devresinden sonra belirtiler tekrar ortaya çıkıyorsa abseden şüphe edilmelidir. Vakaların çoğunda nöbetin başlamasından 2-4 hafta sonra sepsis başgöstermeden önce bir süre iyileşme görülür. Epigastriumda ağrı, hassasiyet ve hassas palpabl bir tümör teşhisin başlıca ipuçlarıdır. Kusma ya da sarılık mevcut olabilirse de, bazı vakalarda ateş ve lökositozis yegâne bulgulardır. Serum amilazı yükselebilirse de genellikle normaldir. Karakteristik olarak serum albümin 2.5 g/dL nin altında ve alkalen fosfataz yükselmiştir. Göğüs filminde plevrada sıvı ve diafragma felci görülebilir. Sindirim kanalının üst kısmı için baryumla yapılan seri grafiler genellikle mide veduodenumun bir kitle tarafından itildiğini gösterir. Teşhis için yapılan CT skenleri mutat olarak pankreas alanında sıvı toplantısı olduğunu gösterir. Basit film veya CT ske-ninde kolleksiyon içinde gaz görülmesinin gerçek bir teşhis değeri vardır. Teşhise yardımcı olunmak ve kültür için örnek alınmak üzere CT sken ve ültrasonografi kontrolü altında deriden ponksiyonla aspirasyon yapılabilir.

Genel olarak teşhis güçtür, tedaviye ekseriya geç başlanır, hastalık ağırdır ve ölüm oranı yüksektir.

Tedavi

İrinin ameliyatla drenajı mecburidir; her ne zaman abseden kuvvetle şüphe edilirse lapa-rotomi yapılmak zorundadır. Deriden ponksiyonla kateter yerleştirilmesi güvenilir bir drenaj tekniği değildir, çünkü abse çoğu zaman batıp çıkar bir niteliktedir ve muhteviyat ince drenaj tübünü tıkayabilir. Ameliyattan önce hastaya, mutat olarak organizmalar Escherichia coli, Bacteroides, Staphylococ-cus, Klebsiella, Proteus, Candida albicans v.s gibi karışık bir flora teşkil ettiğinden geniş spektrumlu antibiyotikler verilir. Karından giriş en iyisidir ve nekroz vetiresi geniş ölçüde doku tabakalarını tutabildiğinden peripankre-atik ve retroperitoneal alanın geniş bir şekilde teftişi şarttır. Nekrotik kısımlar alınmalı ve dışa drenaj yapılmalıdır. Yuvarlak drenlerle geniş bir drenaj sağlanması ve bazen alana birkaç penroz dren konmasının başarı şansı düşüktür. Barsağa drenaj ne akıllıca bir iştir ve ne de mümkündür.

Ameliyattan sonra nükseden veya ilave olan abseler ameliyatı gerektirebilir. Erkenden veya geç olarak postoperativ dönemde bazen abse boşluğundan kanama olur.

Prognozis

Ölüm oranı , hastalığın ağırlığının bir sonucu olarak ve bazı vakalarda teşhis konu-lamadığmdan %30 dolaylarındadır.

Becker JM et al: Prognostic factors in pancreatic abscess. Surgery

1984;96:455.

Bradley EL III, Fulenwider İT: Öpen treatment of pancreatic ■ abscess. Surg Gynecol Obstet 1984;159:509. Federle MP et al: Computed tomography of pancreatic abscesses.

AJR 1981;136:879. Hill MC et al: The role of percutaneous aspiration in the diagnosis

of pancreatic abscess. AJR 19J>3;141:1035. Shi ECP et al: Pancreatic abscesses. Br J Surg 1984;71:689. Stone HH et al: Pancreatic abscess management by subtotal

resection and packing.- World J Surg 1984;8:340.

PANKREAS ASSİTİ ve PLEVRADA PANKREATİK EFFÜZYON

PANKREAS ASSİTİ ve PLEVRADA PANKREATİK EFFÜZYON

Pankreas assiti peritonit veya şiddetli olmaksızın karın boşluğundan .pankreas sıvısının toplanmasından ibarettir. Bu hastaların çoğu alkolik olduğundan karındaki toplantı genellikle ilkin siroz assiti zannedilir. Sendrom çoğu zaman psödokistin kaçırmasından, fakat çok az vakada ise pankreas kanallarından birinin yırtılmasından kaynaklanır. Önde gelen sebep erişkinlerde alkolik pankreatit ve çocuklarda ise traumatik pankreatittir. Yakın zamanda önemli derecede kilo kaybı büyük bir klinik tezahürattır ve assitin diüretik

616

28.Bölüm, Pankreas

tedaviye cevap vermemesi teşhis için başka bir ipucu yerine geçer. Görünüm itibariyle saman renginden hafif kanlı renge kadar değişen assit sıvısının proteini (2.9 g/dL'den fazla) ve amilaz seviyesi yüksektir. Böyle bir assitten şüphe edildi mi, assit mayiinin kimyevi tahlili ve endoskopik retrograd pankreatografi ile kesin teşhis yapılır. Sonuncu işlem sıvının kaçak yaptığı yeri ortaya koyar ve eğer ameliyat gerekiyorsa makul giriş yolunu gösterir.

Bilhassa ağır bir beslenme bozukluğu bulunduğunda ilk tedavi bir süre intravenöz hiperalimentasyon yapmaktan ibaret olmalıdır; bu, bazı vakalarda kendiliğinden iyileşmeye yol açar. Eğer 2 haftalık bir beslenme tedavisinden sonra belirgin bir düzelme olmazsa ameliyat yapmak gerekir. Ameliyatta sıvının geldiği yer gözle görülebilir, fakat bazı hastalarda burası ancak pankreatografi ile meydana konabilmektedir. Her ne kadar kaynağın tesbiti ameliyatta yapılabilirse de ameliyattan önce endoskopik retrograd pankreatografi yapılmasının çok yararı olur. Vakaların çoğunda en iyi işlem jejunumdan yapılan bir Roux-Y segmenti ile barsağa iç drenajdır, fakat bazen teknik güçlüklerden dolayı sadece dışa drenaj yapılır. Jejunum kanaldaki delikle ağızlaştmlır veya çoğu zaman bununla kaçıran psödokist arasında bir anastomoz yapılır. Hastaların %80 inde semptomlar kaybolur. Maluliyet ağırlaşmadan tedavi edilen hastalarda mortalite düşüktür.

Plevradaki pankreas menşeli kronik effüz-yon pankreas kanalı ile plevra boşluğu arasındaki bir irtibattan ileri gelebilir. Teşhis bu sıvıda yoğunluğu yüksek bir amilaz ölçülmesi ile konur (genellikle 300 IU/dL'den fazladır). Pankreas CT skeni ve retrograd pankreatogram yapılmalıdır. Plevradaki sıvı aspire edilebilir ve yeniden toplanırsa göğüs tübü koymak gerekir. Pankreas suyunun sızması devam eder veya tübün çıkarılmasından sonra nüksederse fistül menşeinin ameliyatla barsağa drene edilmesi gerekir.

Cameron JL: Chronic pancreatic ascites and pancreatic pleural

effasions. Gastroenterolog)/ 1978;74:134. Faling O et al: Treatment of chronic pancreatitic pleural effusion

by percutaneous catheter drainage of abdominal pseudocyst.

Am J Med 1984;76:329. Turnen JJ et al: Bilateral pancreatic pleural effusions: A case

repon and literatüre review. Am J Gastroenterol 1983;78:284. Weaver DW et al: A continuing appraisal of pancreatic ascites.

Surg Gynecol Obstet 1982;154:845.

KRONİK PANKREATİT

KRONİK PANKREATİT

Teşhis Kriterleri

Daimi veya nükseden karın ağnsı

Filmlerin %50sinde pankreas kireçleşmesi Hastaların %30 unda pankreas yetmezliği;

beslenme bozukluğu ve şeker hastalığı.

Hastalığın en çok alkolizmden ileri

gelmesi.

Genel Değerlendirme

Kronik pankreatit vakalarının çoğunda sebep kronik alkolizm ise de bazıları hiper-kalsemia, hiperlipidemia veya ailevi pankrea-titte olduğu gibi irsi eğilimden ileri gelir. Beze dıştan vurma ya da ameliyatta zedelenme şeklindeki direkt traumalar, eğer sürecin iyileşmesi sırasında kanalda darlık teşekkül ederse kronik pankreatit yapabilir. Bu gibi vakalarda, hastalık ekseriya bezin kanalı tıkanan segmen-tinde oturur. Safra taşı hastalığı her ne kadar tekrarlayıcı akut pankreatit nöbetlerine yol açabilirse de nadiren kronik pankreatit oluşturur.

Alkolün acinus hücreleri üzerine doğrudan doğruya toksik etki yaptığı ve pankreas salgısının protein muhteviyatını artırdığı zannedilmektedir. Alkolik pankreatitin oluşmasında mekanizma kanallardaki proteinin çökmesi, lumeni tıkaması ve nihayet kireçleşmesi şeklindedir. Kireçleşmiş pankreatiti olan hastaların basit karın grafisinde görülen taşlar kanalların içindedir. Bezdeki patolojik değişiklikler parenkim harabiyeti, fibrozis, acinus-larda gerileme, taşlar ve distalinde genişleme gösteren kanal darlıkları şeklindedir.

Klinik Bulgular

A.Semptom ve Belirtiler: Kronik pankreatit semptom vermeyebilir veya karın ağrısı, malabsorbsiyon, şeker hastalığı ya da mutat olduğu üzere bunların üçüne de birden yolaça-bilir. Ağrı tipik olarak karnın üst tarafında ve derinde duyulur, sırta yayılır, gündengüne artar ve azalır. Hastalığın erken döneminde ağrı günlerce-haftalarca süren ve sonra tekrar başlamadan önce aylarca ara veren hecmeler şeklinde olabilir. Kronik ağrı zemininde akut pankreatit nöbetleri husule gelebilir.

B.Laboratuar Bulguları: Şunlarla ilgili anormal laboratuar bulguları ortaya çıkabilir: (1) Pankreas iltihabı, (2) Pankreasın dış salgı yetersizliği, (3) Şeker hastalığı, (4) Koledok tıkanıklığı, (5) Psödokist oluşması veya dalak veni trombozu gibi diğer komplikasyonlar.

1.Amilaz: Serum ve idrar amilaz seviyesi yükselmiş olabilirse de çoğu zaman muhtemelen, pankreastaki fibrozisin parenki-min enzim yapan kudretini fazlasıyla ortadan kaldırmasının bir sonucu olarak normaldir.

2.Pankreasın dış salgı fonksiyon testleri: Sekretin ve kolesistokinin uyarma testleri dış

28.Bölüm, Pankreas

617

salgı yetersizliğini meydana çıkarmak için kullanılan en hassas testlerdir, ancak tatbikleri güçtür. Daha basit olmakla beraber az duyarlı ve çok kullanılan testler ¹⁴C triolein karbonuna bağlı safra asidleri gibi safra asidi solunum testi ve sentetik paraaminobenzoik asid (PABA) ihtiva eden peptidlerin içiril-mesini müteakip PABA idrarda ölçümü şeklindedir.

Dışkı ile atılan yağ miktarının tayini panKreas fonksiyonunun değerlendirilmesinde hâlâ en pratik kantitativ testtir.

3.Şeker hastalığı: Kireçleşmiş pankrea-titli hastaların yaklaşık %75'inde ve kireçleşme göstermeyen pankreatitlerin ise %30unda insülin tedavisini gerektiren bir dia-bet vardır. Esasında insülin gerektirmeyen pankreatitlerin hepsinde de test yemeğinden sonra ya anormal bir glükoz tolerans eğrisi ya da anormal derecede düşük bir serum insülin seviyesi vardır. Rezerv sınırı öyledir ki kısmi pankreatektomi insüline ihtiyaç göstermeyen bir hastayı ameliyattan sonra insüline ihtiyaç gösterir duruma getirebilir.

4.Koledok tıkanması: Bilirübin veya alka-len fosfataz seviyesinin yükselmesi safra kanalının alt kısmının fibrozisle sıkışmasından ileri gelebilir. Bu hastalarda safra tıkanıklığının ayırdedici teşhisi akut pankreatit iltihabı, yalancı kist veya pankreas neoplazmı ile yapılmalıdır.

5. Çeşitli bulgular: Dalak veninin trombozu sekonder hipersplenizm veya mide varislerine yolaçabilir. Lökositozis veya yüksek amilaz seviyesinden pankreas psödokisti veya absesi sorumlu olabilir.

C.Röntgen Bulguları: Kronik pankreatit teşhisinin konmasında, pankreas psödokisti ve neoplazmı ihtimalinin uzaklaştırılmasında ve ameliyata aday olanların preoperativ hazırlığında endöskopik retrograd pankreatografi-nin yararı vardır. Tipik bulgular genişleme ve daralma ile birlikte kanal intizamsızlığı ve bazen de kanal tıkanıklığı şeklindedir. Sıklıkla küçük şüphe edilmeyen kistler ortaya konur. Aynı zamanda, pankreatit sebebiyle koledo-kun daralıp daralmadığının ve safra taşı mevcut olup olmadığının tesbiti keza ameliyatta cerrahın safra kanalını yaralamamasına yardımcı olunması için bir retrograd kolanjiopankrea-tografı de yapılmalıdır. Komplikasyonlar

Kronik pankreatitin bellibaşlı komplikas-yonu pankreasın yalancı kisti, beslenme bozukluğu ve şeker hastalığıdır. Pankreas ade-nocarcinoması, ailevi kronik pankreatitte genel topluluğa göre daha büyük bir sıklıkta görülür.

Tedavi

A.Tıbbi Tedavi: Absorbsiyon bozukluğu ve yağlı ishal 533. sahifede tartışılmıştır.Pankreas enzimlerinin verildiği bazı hastalarda ağrı azalmaktadır.

Kronik pankreatitli hastaların alkolü terkinde acele edilmelidir. Pankreastaki hasar irreverzibl olsa bile, alkolden vazgeçilmesi vakaların yarısından fazlasında kronik veya nöbet nöbet gelen ağrıları azaltır. Psikiyatrik tedavinin faydası olabilir. Bu hastalarda şeker hastalığı mutat olduğu üzere insüline ihtiyaç gösterir.

B.Cerrahi Tedavi: (Şekil 28-4). Cerrahi tedavinin başlıca değeri kronik ve dinmeyen ağrıyı gidermektir. Esas olan alkolün terki için elden gelen her şeyin yapılmasıdır. Ameliyata en iyi aday alkol terkedildikten sonra ağrısı devam edenlerdir.

Vakaların çoğunda cerrahi tedavi: pankreas kanalının drenajını kolaylaştıran (1) veya hasta pankreası rezeke eden (2) işlemlerdir. Ameliyattan önce genellikle retrograd pankreatogram bulgularına dayanılarak cerrahi müdahalenin seçimi yapılabilir. Sıklıkla aynı zamanda bir safra kanalı tıkanıklığı vardır ve bu durum aynı ameliyat sırasında bir koledo-koduodenostomi ile ortadan kaldırılmalıdır.

1.Drenaj işlemleri: Duktal sistem genişlemesinin tıkanıklıktan ileri geldiği zannedilmektedir ve genişleme olduğunda kanal drenajını düzelten işlemler ağrıyı giderir. Kireç-leşen alkolik pankreatit çoğu zaman bu sınıfa girer.

Mutat olarak bulgu 1-2 cm çapında genişlemeler ve göller zinciri manzarasını verecek şekilde darlıklar gösteren intizamsız bir kanal ve kanal taşlarıdır. Bu şekil bulgu veren hastalarda uzunlamasına pankreatikojejunostomi uygundur (Puestow işlemi, Şek. 28-4A). Kanal ön yüzünde bezin kuyruğundan başına kadar açılır ve jejunumun üst kısmından yapılan bir Y kancalına yanyana ağızlaştırılır. Ameliyattan sonra hastaların yaklaşık %80 inde ağrı geçerse de pankreas yetmezliğinin ortadan kalkması nadirdir. Mamafih pankreas kanalı dar olduğunda, mesela lumen 1 cm den küçükse, bu işlemin başarı şansı azdır.

Sfinkteroplasti (Şek.28-4B) ve Du Val İşlemi (Şek.28-4C) geçmişte kullanılmış olan diğer tekniklerdir. Ağrıyı beklendiği kadar kesmediğinden bunların şimdi sadece tarihi değeri vardır.

2.Pankreatektomi: Pankreas kanalı genişlemediğinde pankreatektomi en başarılı işlemdir; bunun sınırları ameliyat öncesi pankrea-togramı ile tayin edilebilir. Eğer anormal bulgular, ekseriya traumatik pankreatitte olduğu

gibi bezin sadece kuyruğuna münhasır ise hastayı herhalde iyileştirecek olan sınırlı bir rezeksiyon yapılabilir. Genel olarak kanal bir noktada tıkalı olunca pankreatitin sebebi ne olursa olsun, bu noktanın solunda yapılacak bir pankreas rezeksiyonu çoğu zaman en iyi işlemdir.

Yaygın hastalık ekseriya bezin her tarafını aynı şekilde tutar. Böyle bir durumda, mutat olarak bezin başından duodenuma bitişik küçük bir parça bırakılmak suretiyle subtotal pankreatektomi yapılır. Subtotal pankreatektomi Puestov işleminin başarı sağlayamadığı durumlarda da tercih edilen bir ameliyattır. Total pankreatektomi subtotal rezeksiyondan sonra ağır belirtilerin kaldığı bazı vakalarda

yapılır. Ağır pankreatitin bezin başına münhasır kalması halinde pankreatikoduodenektomi (Whipple işlemi) yapılabilir. Tabiatıyla bu büyük rezeksiyonların erken ve geç ameliyat sonrası devresinde komplikasyon tehlikesi çok fazladır. Alkolü terketmemiş kişilerde diabetin kontrol altına alınması güçtür ve bunlarda subtotal pankreatektomi kontrendikedir. 3.Alkol injeksiyonları ile yapılan çöliak pleksus blokajı: Bazı hastalarda ağrıyı giderir. Herhalde pankreatektomi gibi büyük bir ameliyata karar verilmeden önce bu tekniği denemek icabeder, çünkü pankreatektomi ağrıyı kaldırmak bakımından farklı sonuçlar verir ve hem de ameliyat sonrasının erken ve geç devrelerinde çok yüksek komplikasyon tehlikesi arzeder.

PROGNOZ

Prognoz

Uzunlamasına pankreatikojejunostomi kanalın genişlediği hastaların çoğunda ağnyı kaldırır; bariz olmamakla birlikte kilo alınır. Kısmi veya total pankreatektominin sonuçlan az memnuniyet vericidir ve dolayısıyla bu işlemler yapılmadan önce çöliak pleksus blokajlarına başvurmak icabeder. Bazı hastalarda pankreas yetmezliği ilerledikçe ağrı geçer.

Daimi ağrı ile birlikte bulunan ilerlemiş vakalar hariç, içkinin terki hususunda ikna edilen alkoliklerin çoğu zaman ağnsı ve nük-sedici pankreatit nöbetleri geçer. Ailevi pank-reatitte hastalığın ilerlemesi durdurulamaz ve dolayısıyla bu hastaların çoğunda ameliyat yapmak gerekir. Uzunlamasına pankreatiko-jejunostominin ailevi pankreatitteki sonuçlan fevkaladedir. Hastalann çoğunda narkotik alışkanlığı, şeker hastalığı ve beslenme bozukluğu ciddi meselelerdir.

Axon ATR et al: Pancreatography in chronic pancreatitis: International definitions. Gut 1984;25:1107.

Bradley EL III, Nasrallah SM: Fat absorption after longitudinal pancreaticojejunostomy. Surgery 1984;95:640.

BrintonMHetal: Surgical treatment of chronic pancreatitis. AmJ Surg 1984;148:754.

Cooper MJ, Williamson RCN: Drainage operations in chronic pancreatitis. Br J Surg 1984;71:761.

Eckhauser FE et al: Near-total pancreatectomy for chronic pancreatitis. Surgery 1984;96:599.

Jensen AR et al: Pattern of pain, duct morphology, and pancreatic

function in chronic pancreatitis: A comparative study. ScandJ

Gastroenterol 1984;19:334. Moore DC, Bush WH, Burnett LL: Celiac plexus block: A

roentgenographic, anatomic study of technique and spread of

solution in patients and corpses. Anesth Analg 1981;60:369. Moreaux J: Long-term follow-up study of 50 patients with pan-

creaticoduodenectomy for chronic pancreatitis. World J Surg

1984;8:346. Morrow CE et al: Chronic pancreatitis: Long-term surgical results

of pancreatic duct drainage, pancreatic resection, and near-total pancreatectomy and islet autotransplantation. Surgery

1984;96:608. Nagata A et al: A study of chronic pancreatitis by serial endos-

copic pancreatography. Gastroenterology 1981;81:884. Prinz RA et al: Combined pancreatic duct and upper gastrointesti-

nal and biliary tract drainage in chronic pancreatitis. Arch

Surg 1985;120:361. Renner IG et al: Pancreatitis associated with alcoholic liver dis-

ease: A review of 1022 autopsy cases. Dig Dis Sci 1984;29:

593. Scott HW Jr et al: Longitudinal pancreaticojejunostomy in

chronic relapsing pancreatitis with onset in childhood. Ann

Surg 1984;199:610. Williams RA, Caldwell BF, Wilson SE: Idiopathic tıereditary

pancreatitis: Experience with surgical treatment. Arch Surg

1982;117:408.

PANKREAS YETMEZLİĞİ

PANKREAS YETMEZLİĞİ (Yağlı İshal; Malabsorbsiyon)

pankreasın dış salgı yetmezliği pankrea-tektomiyi veya özellikle kronik pankreatit olmak üzere pankreas hastalığını izler. Çeşitli derecede pankreas yetmezliğinin bulunduğu hastalann çoğunda belirtiler yoktur ve tedavi gerekmez; diğerleri makul bir tıbbi tedaviden yararlanabilirler.

Pankreasın dış salgı fonksiyonunun %90 ından fazlası kaybolmadıkça malabsorbsiyon ve steatorrhea görülmez; normal fonksiyonun %2-10 una inmesi halinde ise ancak hafif veya orta derecede bir steatorrhea görülür. Normal fonksiyon %2 nin altına düşünce steatorrhea ağırlaşır. Günde 100 g yağ ihtiva eden bir diyette sağlıklı insanlar bunun yaklaşık 5 g/d sini itrah ederler ve fazla yağ alımında da assimilasyon etkinliği aynıdır. Total pankreatektomide yağlann %70 i absorbe olamaz. Eğer pankreasın geri kalan kısmı normal ise subtotal rezeksiyonun yağ emilmesi üzerine pek büyük bir etkisi olmayabilir.

Pankreas yetmezliği karbonhidrat veya protein absorbsiyonundan ziyade yağ absorb-siyonunu tutar, çünkü protein sindirimi mide pepsini ve karbonhidrat hazmı da tükrük ve barsak amilazı ile desteklenir. Vitamin malab-sorbsiyonu nadiren önemli bir meseledir. Suda eriyen B vitamini ince barsağın her tarafından emilir ve yağda eriyen vitaminler, her ne kadar safra tuzlarının etkisiyle micelle şeklinde solübl duruma gelmek mecburiyetinde ise de absorbsiyon için pankreas enzimlerini gerektirmez. Pankreas yetmezliği bulunan bazı hastalarda B vitaminin absorbe olmadığı tesbit edilmiştir, fakat bu nadiren bir klinik mesele olmakta ve B vitamini verilmesi gerekmemektedir. O halde bunun dışında olarak komplikasyonsuz pankreas yetmezliğinde asıl mesele yağ absorbsiyonunun bozulması ve buna kalori yetersizliği şeklinde bir beslenme bozukluğunun refakat etmesidir.

PANKREASIN DIŞSALLIĞI FOKSİYON TESTLERİ

Pankreasın Dışsalgı Foksiyon Testleri

A.Sekretin veya Kolesistokinin Testi: Ağızdan duodenuma indirilen bir tüb yoluyla pankreas sıvısı alınır ve yena içine injekte edilen sekretin veya kolesistokinine verilen cevap ölçülür. Cevaplar kullanılan hormonun dozu ve prepeparasyonuna göre değişir. Pürifiye hormon veya klosistokininin sentetik oktapeptidi kullanılmak suretiyle yapılan her iki test de güvenilir bir test gibi görünmektedir.. Normalde duodenum sıvısının bikarbonat yoğunluğu 80 meq/L den yüksek ve salgılanma miktarı ise 30 dakikada 15 miliekivalandan fazla olmalıdır ( 15 meq/30 dak)

B.PABA Atılması (Bentiromide) Testi: Hastaya ağızdan sentetik bentiromide pep-tid (Bz-TY-PABA) verilir ve idrarla aromatik aminlerin (PABA) atılımı ölçülür. Peptidlerin PABA meydana getirecek şekilde ayrışması barsak boşluğundaki kimotripsin aktivitesine bağlıdır. Kronik pankreatitli hastalar normal miktardaki PABA nm yaklaşık %50 sini itrah ederler.

C.Tripsine benzer İmmünreaksiyon: Ra-dioimmünoesseyle ölçülen serum tripsin seviyelerinin anormal derecede düşük bulunması pankreas kaynaklı yağlı ishale has bir olaydır. Pankreas yetmezliğinin araştırılmasında bu test daha spesifiktir; bentiromide testi ise daha hassastır, o halde bu iki test biribirini tamamlar.

D.Pankreolaurıl Testi: Kahvaltıda ağızdan fluorescein dilaurate verilir ve idrarla fluores-cein atılımı ölçülür. Fluoresceinin açığa çıkarılması ve absorbsiyonu pankreas esterazlan-nın faaliyetine bağlıdır. Bu test hem duyarlı hem de spesifiktir.

E.Triolein Solunum Testi: Standard bir yemekle ¹⁴C-triolein verilir ve ¹⁴C0 nin eks-piryum havasında görülme hızı ölçülür. Pankreas yetmezliği saatlik ¹⁴C0 dozunun en fazla %3.5 undan daha az bir ^⁴CO2 atılımı ile karakterizedir. Test basittir ve sonuçları yağ dengesinin incelenmesinde kullanılan diğer testlerinki ile uyum gösterir.

F.Dışkıda Yağ Tayini: Hastaya 5 gün süreyle günde 75-100 gram yağ ihtiva eden bir diyet verilir. Diyetteki yağ miktarı ölçülmeli ve her gün aynı olmalıdır. Alınan yağın %5 inden azının atılması normaldir. Yağ absorbsiyonu bozukluğu %25 i geçince klinik bakımdan önemli bir steatorrhea husule gelir. Total pankreatektomi, hastalann %70 inde malab-sorbsiyona yol açar.

Açıkça, yağ dengesini incelemede kullanılan testlerden daha basit bir işlem olarak dışkı örneklerinde yağ zerrelerinin incelenmesi malabsorbsiyon için spesifik ve duyarlı bir muayenedir.

TEDAVİLER

Tedavi

Pankreas kanserinde, eğer büyük tümör standard bir rezeksiyonla alınabiliyorsa pankreas rezeksiyonu yapılması doğrudur. Eğer aşağıdaki alanlar tümörden yoksun ise lezyon "rezektabl" kabul edilir: (1) Gastroduodenal arterden çıktığı yerde hepatik arter; (2) Processus uncinatusun önünden ve pankreas gövdesinin arkasından geçtiği yerde portal ve üst mezenterik ven; (3) Pankreas gövdesinin altında seyrettiği yerde a. mesent.superior; (4) Karaciğer ve bölge lenf düğümleri; Pankreas portal vene ve üst mezenterik damarlara çok yakın olduğundan bu yapılar, tümörü anrezektabl duruma getirecek şekilde erkenden tutulabilir. Pankreasbaşı kanserlerinin yaklaşık %15 i rezeke edilebilir, fakat gövde ve kuyruk kanserlerinde rezeksiyon, lokal ve uzak yayılma sebebiyle ancak nadiren yapılabilmektedir.

Vakaların çoğunda ameliyattan önce per-kütan aspirasyon biyopsisi ile veya ameliyatta doğrudan doğruya iğne ya da kama biyopsisi veya aspirasyon biyopsisi ile histolojik teşhis konabilir. Bezin başındaki küçük lezyonlarda, palpe edilen kitlenin 2/3 ü, tümörü saran ve iltihaplanmış bir pankreas dokusundan ibaret olabileceğinden histolojik teşhis için materyel temini güçtür. Bazen histolojik teşhis imkânsızdır ve klinik karar ancak kanser mevcudiyetinin indirekt delillerinden çıkarılan sonuca dayanmak zorunda kalır.

Başın tedavi edilebilen lezyonları için pankreatikoduodenektomi (whipple ameliyatı) gereklidir (Şek. 28-5). Bu, midenin distal kısmını, koledoku, safra kesesini, duodenum ve gövdesinin ortasına kadar pankreası içine alan bir ameliyattır. Ameliyat sonrasında pep-tik ülser oluşmasını önlemek için trunkal vagotomi yapmak gerekir. Antrum ve pylom-sun muhafaza edilmesine büyük bir eğilim vardır; bu, vagotomi ihtiyacını ortadan kaldırır. Ameliyat mortalitesi pankreas ve safra fis-tülleri, kanama ve infeksiyon gibi komplikas-yonlara atfedilmektedir.

Pankreatikoduodenektominin iyileştirme oranının düşük olması, pankreas kanserlerinin çoğunun müteaddit merkezler halinde başladığı şeklindeki teoriye istinaden, total pankre-atektominin denenmesine yol açmıştır. Bununla beraber, total pankreatektomi kontrol altına alınabilir türde bir şeker hastalığı meydana getirir ve çok daha hırpalayıcı olan bu ameliyatın iyileştirme oranı daha yüksek değildir.

Tedavi edilemeyen lezyonlarda yapılan kolesistojejunostomi veya koledokoduode-nostomi sarılığı ve kaşıntıyı giderir. Kolesistojejunostomi yapılmadan önce ductus cysti-cusun koledoka olan açıklığı, çok aşikâr olmadıkça, kolanjiografi yapılmak suretiyle teyit edilmelidir. Perkütan yoldan veya endos-kopik olarak safra yollarına sokulan drenler de belirgin bir salah sağlayabilir. Bu tür bir işlem yaşlı ve fazla tehlikeli kabul edilen hastalarda ameliyatla yapılan safra dekompres-yonuna tercih edilebilir. Mamafih eğer duode-nunıda malign bir darlık varsa kanser devre dışı bırakılmak üzere gastrojejunostomi yapılmak zorundadır. Ameliyatta tıkanıklık- tesbit

edilmese bile profilaktik olarak bir gastrojejunostomi yapılmalıdır, çünkü bu hastaların çoğunda, tümörün diğer etkileriyle ölüm husule gelmeden önce darlık gelişir.

Salah sağlamak için radyoterapiye 5-FU ile kemoterapi kombine edilebilir. Tek başına radyoterapinin yaran olmadığı gösterilmiştir. Nadir görülen bir lezyon olarak solid ve papil-ler veya papiller-kistik neoplazm münhasıran genç (25 yaşın altındaki) kadınlarda görülür. Tümör mutad olduğu üzere büyük olup bezin kuyruğunda yerleşir. Lokal yayılma yapabilirse de metastaz nadirdir ve herhalde hastalık pankreasta büyük rezeksiyonlar yapılmak suretiyle iyileştirilebilir.