KLİNİK BULGULAR

Klinik Bulgular

A.Semptom ve Belirtiler: Akut pankrea-titli bir hasta tedaviden bir hafta sonra iyileş-mezse ya da iyileştikten bir süre sonra semptomlar yeniden başgösterirse yalancı kistten şüphe etmek gerekir. Akut pankreatitte ilk belirtiler epigastriumda, ekseriya şişmiş pankreastan ve çevre yapılardan oluşan hassas bir kitlenin (flegmonun) palpe edilmesinden ibarettir. Tekrarlanan muayenelerde flegmonun kaybolduğu görülebilir. Eğer kitle kaybolma-mışsa bunun yalancı bir kist olması ihtimali çok kuvvetlidir.

Vakaların diğer kısmında ise yalancı kist akut pankreatit nöbeti olmadan ve sinsi bir şekilde gelişir.

Prodrom devresinin tipi ne olursa olsun ağrı en sık görülen belirtidir. Hastaların yaklaşık yarısında ateş, ağırlık kaybı, epigastriumda hassasiyet ve palpe edilebilen bir kitle bulunur. Hastalann az bir kısmında koledokun pankreasın içindeki kısmının tıkanmasının bir belirtisi olarak sarılık vardır.

B.Laboratuar Belirtileri: Hastaların yaklaşık olarak yarısında serum amilazında yükselme ve lökositozis vardır. Mevcut olduğunda yüksek bilirübin seviyesi safra tıkanıklığı olduğunu gösterir. Serum amilaz seviyesinin üç hafta kadar yüksek seyrettiği akut pankreatitli hastaların yaklaşık olarak yarısında yalancı kist vardır.

C.Radyalojik Bulgular: Vakaların büyük bir kısmında üst gastrointestinal sistemin baryumla yapılan seri radyografilerinde küçük omentum boşluğunda mide ve duodenumun dönmesine sebep olan bir kitle görülür (Şekil 28-3). Radyografi bulgularına dayanılarak yalancı kist, pankreas şişmesi (flegmon) ve pankreas abseleri ayırdedilemez.

D.Özel Muayeneler: Ultrasonografi ve CT sintigrafi ile solid ve kistik kitleler ayırdedile-bilir. Muayenelerin tekrarlanması ile flegmonun seyri sırasında yalancı kist gelişip gelişmediği takibedilebilir. Karın muayenesi ya da

radyografi ile karnın üst kısmında tesbit edilen kitlenin kistik yapıda olup olmadığını anlamak için araştırmalar yapmak gerekir. Yapı eğer kistik tabiatta ise çoğu zaman pankreasın yalancı kisti ya da nadiren kistik neop-lazm olabilir. Computer tomografi (CT) skenleri radyasyona maruz bırakma ve pahalı oluşu sebebiyle ultrasonografi kadar sıklıkla yapılamaz, fakat çok sayıdaki kistlerin ortaya çıkarılmasında daha üstün bir metoddur.

Endoskopik retrograd pankreatografıde radyoopak madde ekseriya kisti doldurur, bunun lokalizasyonunu ve vakaların %10-15 inde de müteaddit kist olduğunu gösterir. İncelemeden önce, infeksiyon tehlikesi sebebiyle hastaya profilaktik olarak antibiyotik verilmelidir. Yalancı kisti olan sarılıklı hastalara ameliyat öncesinde ERCP yapılmalıdır. Münhasıran yalancı kist araştırılması için sadece birkaç ERCP indikasyonu vardır.

Pankreas hastalıklarının teşhisinde ultrasonografi ve endoskopik retrograd pankreatog-rafinin daha yaygın kullanılması iledir ki küçük ve semptomsuz yalancı kistler ortaya çıkarılmaktadır. Bu subklinik lezyonların tabii hikâyesi şimdilik bilinmiyorsa da nisbeten selim olduğu zannedilmektedir ve burada profilaktik bir cerrahi tedaviye indikasyon yoktur.

Ayırdedici Teşhis

Ayırdedici Teşhis

Pankreasın yalancı kistleri pankreas absesi ve akut pankreas flegmonundan ayırdedilme-lidir. Abseli hastalarda yüksek ateş (39-40 de-ce) ve belirgin lökositozis ile toksik bir klinik tablo vardır.

Nadiren psödokistli hastalarda ağırlık kaybı, sarılık, hassas olmayan palpabl bir safra kesesi görülür ve bunlarda önce bir pankreas kanseri olduğu zannedilir. Ultrasound skennig lezyonun sıvı dolu olduğunu gösterir ve gerçek teşhisi telkin eder.

İster kistadenoma ister kistadenokarsi-noma şeklinde olsun neoplastik kistler bütün pankreas kisti vakalarının %5 ini teşkil eder ve ameliyattan önce psödokistten ayırdedilme-yebilir. Doğru teşhis ameliyatta lezyondan alınan biyopsi ile konabilir.

Ayırdedici Teşhis

Ayırdedici Teşhis

Pankreasın yalancı kistleri pankreas absesi ve akut pankreas flegmonundan ayırdedilme-lidir. Abseli hastalarda yüksek ateş (39-40 de-ce) ve belirgin lökositozis ile toksik bir klinik tablo vardır.

Nadiren psödokistli hastalarda ağırlık kaybı, sarılık, hassas olmayan palpabl bir safra kesesi görülür ve bunlarda önce bir pankreas kanseri olduğu zannedilir. Ultrasound skennig lezyonun sıvı dolu olduğunu gösterir ve gerçek teşhisi telkin eder.

İster kistadenoma ister kistadenokarsi-noma şeklinde olsun neoplastik kistler bütün pankreas kisti vakalarının %5 ini teşkil eder ve ameliyattan önce psödokistten ayırdedilme-yebilir. Doğru teşhis ameliyatta lezyondan alınan biyopsi ile konabilir.

Komplikasyonlar

Komplikasyonlar

A.İnfeksiyon: İnfeksiyon yüksek ateş, titremeler ve lökositozise yol açan nadir bir komplikasyondur. Teşhis akla gelirgelmez drenaj yapılmalıdır. Bazı lezyonlar, ultrasonografi kontrolü altında perkütan olarak yerleştirilen kateterle dışarıya drene edilebilir. Mideye bitişik olan infekte yalancı kistlerde ameliyat yoluyla kistogastrostomi şeklinde bir iç drenaj yapılabilir; bu mümkün olmazsa kist dışa drene edilir çünkü Roux-Y şeklinde yapılacak olan bir kistojejunostomi-nin dikişleri tutmayabilir.

B.Yırtılma: Serbest periton boşluğu içerisine ani perforasyon tahta sertliğinde karın ve şiddetli ağrı ile birlikte seyreden ağır bir şimik peritonit yapar. Bazen yırtılmadan önce yalancı kistte hızlı bir büyüme olduğu farke-dilir. Tedavi periton boşluğunun yıkanması ve yalancı kistin duvarı çoğu zaman iyi dikiş tutmayacak derecede çok gevrek olduğundan yırtılan kistler dışa drene edilmek zorundadır. Yalancı kistin yırtılması vakaların %5 inden azında görülmekte ise de acil müdahaleye rağmen öldürücü olabilmektedir.

C.Kanama: Kist boşluğuna ya da kistin aşındırdığı komşu organ içine kanama olabilmektedir. Kist içine kanama kendini kan kaybından ileri gelen anemia ile birlikte büyüyen karın kitlesi şeklinde gösterebilir. Eğer kist mideye delinirse hematemezis, melena ve nazogastrik aspirasyonda kan görülebilir. Kan kaybının hızlı oluşu eksireya hemorajik şoka yol açar ve mutad olduğu üzere arteriografi yapılmasına imkân vermez. Bununla beraber eğer zaman müsait olursa yapılan acil arteriografi cerrahi tedavi bakımından değerli bilgiler verebilir. Hayat kurtarıcı bir tedbir olarak acil laparotomi gerekir. Kanamanın menşei kist duvarından geçen ve yalancı kist sıvısındaki enzimlerle aşınan splenik ve gastrointestinal arterler olabilir. Eğer teknik bakımdan yapılması mümkün ise kistin ve kanayan damarın eksizyonu kanamayı, dikişle bağlamaktan daha emin bir şekilde kontrol altına alır.

Tedavi

Tedavi

Pankreasın yalancı kistlerinde komplikas-yonları önlemek ve belirtileri gidermek için ameliyat gereklidir. Akut pankreatıt sonucu meydana gelen yalancı kistler kist duvarının olgunlaşması ve dikiş tutacak kadar sağlamlaşması için 4-6 hafta kadar beklenmelidir. Ayrıca, seri halde yapılan ultrasongrafiler yalancı kistlerin yaklaşık olarak %40 inin, meydana gelişlerinin 6.haftası içinde gerilediklerini göstermektedir. Bundan sonra hemen hemen hiç rezolüsyon olmaz ve daha fazla beklenilmesi komplikasyon tehlikesinin artmasına sebep olur. Kronik semptomlu ve yeni pankreatit nöbeti göstermeyen hastalarda gecikmeden ameliyat yapılabilir. Eksizyon, dışa drenaj ve iç drenaj kullanılmakta olan 3 tür cerrahi işlemdir. Yalancı kist olan bir hastada sarılığın sebebi mutat olduğu üzere kistin koledoka baskı yapmasıdır. Psödokistin drene edilmesi genellikle tıkanıklığı ortadan kaldınrsa da bundan emin olmak için ameliyatta kolanjiografi yapmak gerekir.

A.Eksizyon: Eksizyon, en kesin tedavi şekli ise de ancak genellikle bezin kuyruğunda oturan psödokistlerde yapılabilir. Bu tedavi bilhassa bezin baş ve gövdesinin normal kaldığı traumalardan sonra görülen yalancı kistlerde tavsiye edilir. Kistlerin çoğunda ya dış ya da iç drenaj yapmak gerekir.

B.Dış Drenaj: Ağır hastalarda veya kistin duvarı diğer organlara anastomoz yapılmak için yeterince sertleşmediği zaman en iyi tedavi şekli dış drenajdır. İri bir tüb kistin içine sokularak dikişle tesbit edilir ve bunun diğer ucu karın duvarından dışarı çıkarılır. Bazen de açılan kistin dudakları peritona dikilir ve böylece kist "marsüpiyalize" edilmiş olur. Bu teknik geniş ölçüde terkedilmektedir. Dış drenaj hastaların 1/3 ünde bazen cerrahi tedaviyi gerektiren bir pankreas fistülü komp-likasyonu bırakırsa da genellikle birkaç ay içinde kendiliğinden kapanır. Dış drenajdan sonra yeniden psödokist olma sıklığı barsağa yapılan drenajınkinden 4 misli fazladır.

C.İç Drenaj: Tercih edilen metod kistin jejunumdan yapılan bir Roux-Y kangalına (kistojejunostomi), midenin arka duvarına (kis-togastrostomi) veya duodenuma (kistoduode-nostomi) ağızlaştırılması şeklinde iç drenajdır. Tümör bakımından kistin içi teftiş edilmeli ve

buna has biyopsi yapılmalıdır. Ameliyattan önce yapılan retrograd pankreatografı genellikle kistin sınırlarını ve duktal sistemi ortaya koyar. Eğer preoperativ endoskopik retrograd pankreatografı yapılmamışsa ameliyat sırasında kiste kontrast madde verilmek suretiyle film çekilebilir. Bu işlem kistin anatomisini ortaya çıkarmaya yardım ederse de kanal sistemini ancak vakaların %10 unda gösterir. Kistogastrostomi midenin arkasında ve buna sıkı bir şekilde yapışık olan kistlerde tercih edilir. Serbest ve yerçekimine tabi bir drenaj sağlamakta, çeşitli lokalizasyonlardaki kistler için yapılan Roux-Y kistojejunostomisi daha etkilidir. Kistoduodenostomi bezin başının derinliklerinde ve duodenumun iç duvarına bitişik bulunan ve başka teknikle drenajı güç olan kistlerde indikedir. İşlem bir lateral duodenotomi, duodenumun iç duvarından kiste delik açılması ve sonra lateral duodeno-tominin kapatılmasından ibarettir. İç drenajdan sonra kist boşluğu birkaç haftada kapanır. Hatta kistogastrostomiden sonra da ameliyatı izleyen bir hafta içinde serbest diyet verilebilir ve bu zamanda alınan film genellikle sadece küçük bir bakiye kist boşluğunun olduğunu gösterir.

Prognozis

Prognozis

Psödokistin nüksetme oranı %10 dolaylarındadır ve dış drenajdan sonra nüks daha sıktır. Ameliyattan sonra kistten ciddi kanama, daha ziyade kistogastrostomiden sonra görülmekle beraber nadirdir. Bununla beraber vakaların büyük çoğunluğunda psödokistin cerrahi tedavisinden sonra komplikasyon çıkmaz ve ameliyat hemen ortaya çıkan problemleri kesin bir şekilde ortadan kaldırır. Hastaların çoğu sonradan altta yatan kronik pankreatitin bir belirtisi olarak kronik ağrı çekerler.

Aranha GV et al: Evaluation of therapeutic options for pancreatic

pseudocysts. Arch Surg 1982:117:717. Aranha GV et ai: The nalure and course of eystic pancreatic

lesions diagnosed by ultrasound. Arch Surg 1983:118:486. Beebe DS et al: Management of pancreatic pseudocysts. Surg

Gynecol Obuet 1984;159:562. Bradley EL IU: Cystoduodenostomy: New perspeetives. Ann

Surg 1984:200:698. Bradley EL III, Vito RP: Mechanisms for rupture of pancreatic

pseudocysts: A biomechanical evaluation. Ann Surg

1984,200:51. Crass RA, Way LW: Acute and ehronic pancreatic pseudocysts

are different. Am J Surg 1981:142:660. Gerzuf SG et al: Percutaneous drainage of infected pancreatic

pseudocysts. Arch Surg 1984;119:888. Goulet RJetal; Multiple pancreaticpseudocystdisease. AnnSurg

1984;199:6.

28.Bölüm, Pankreas

615

Ravelo HR, Aldreîe JS: Analysis of forty-fıve patients with pseu-

docysts of the pancreas treated surgicaily. Surg Gynecol

Obstet 1979;148:735. Stabile BE, Wilson SE, Debas HT: Reduced mortality from

bleeding pseudocysts and pseudoaneurysms caused by pan-

creatitıs. Arch Surg 1983;118:45.

PANKREAS ABSESİ

PANKREAS ABSESİ

Akut pankreatit vakalarının yaklaşık %5 inde bir komplikasyon olarak ortaya çıkan pankreas absesi, ameliyatla tedavi edilmediği taktirde daima öldürücüdür. Hipovolemik şokla birlikte bulunan ağır vakalarda ve pankreas nekrozunda teşekkül etmeye meyillidir ve bilhassa ameliyat sonrası pankreatitinin sıklıkla görülen bir kompiikasyonudur. Abse oluşumu pankreastaki nekroz kırıntılarına ve kanlı eksudaya sonradan bakterilerin bulaşması sonucu ortaya çıkarsa da organizmaların nerden geldiği bilinmemektedir. Profi-laktik olarak akut pankreatitin erken döneminde antibiyotik verilmesi abse sıklığını azaltmaz.

KLİNİK BULGULAR

Klinik Bulgular

Eğer akut pankeratitli bir hasta iyileş-miyor, ateş yükseliyor (39-40 derece) ve löko-sitozis oluyorsa (15.000-20.000 mm³) veya bir düzelme devresinden sonra belirtiler tekrar ortaya çıkıyorsa abseden şüphe edilmelidir. Vakaların çoğunda nöbetin başlamasından 2-4 hafta sonra sepsis başgöstermeden önce bir süre iyileşme görülür. Epigastriumda ağrı, hassasiyet ve hassas palpabl bir tümör teşhisin başlıca ipuçlarıdır. Kusma ya da sarılık mevcut olabilirse de, bazı vakalarda ateş ve lökositozis yegâne bulgulardır. Serum amilazı yükselebilirse de genellikle normaldir. Karakteristik olarak serum albümin 2.5 g/dL nin altında ve alkalen fosfataz yükselmiştir. Göğüs filminde plevrada sıvı ve diafragma felci görülebilir. Sindirim kanalının üst kısmı için baryumla yapılan seri grafiler genellikle mide veduodenumun bir kitle tarafından itildiğini gösterir. Teşhis için yapılan CT skenleri mutat olarak pankreas alanında sıvı toplantısı olduğunu gösterir. Basit film veya CT ske-ninde kolleksiyon içinde gaz görülmesinin gerçek bir teşhis değeri vardır. Teşhise yardımcı olunmak ve kültür için örnek alınmak üzere CT sken ve ültrasonografi kontrolü altında deriden ponksiyonla aspirasyon yapılabilir.

Genel olarak teşhis güçtür, tedaviye ekseriya geç başlanır, hastalık ağırdır ve ölüm oranı yüksektir.

Tedavi

İrinin ameliyatla drenajı mecburidir; her ne zaman abseden kuvvetle şüphe edilirse lapa-rotomi yapılmak zorundadır. Deriden ponksiyonla kateter yerleştirilmesi güvenilir bir drenaj tekniği değildir, çünkü abse çoğu zaman batıp çıkar bir niteliktedir ve muhteviyat ince drenaj tübünü tıkayabilir. Ameliyattan önce hastaya, mutat olarak organizmalar Escherichia coli, Bacteroides, Staphylococ-cus, Klebsiella, Proteus, Candida albicans v.s gibi karışık bir flora teşkil ettiğinden geniş spektrumlu antibiyotikler verilir. Karından giriş en iyisidir ve nekroz vetiresi geniş ölçüde doku tabakalarını tutabildiğinden peripankre-atik ve retroperitoneal alanın geniş bir şekilde teftişi şarttır. Nekrotik kısımlar alınmalı ve dışa drenaj yapılmalıdır. Yuvarlak drenlerle geniş bir drenaj sağlanması ve bazen alana birkaç penroz dren konmasının başarı şansı düşüktür. Barsağa drenaj ne akıllıca bir iştir ve ne de mümkündür.

Ameliyattan sonra nükseden veya ilave olan abseler ameliyatı gerektirebilir. Erkenden veya geç olarak postoperativ dönemde bazen abse boşluğundan kanama olur.

Prognozis

Ölüm oranı , hastalığın ağırlığının bir sonucu olarak ve bazı vakalarda teşhis konu-lamadığmdan %30 dolaylarındadır.

Becker JM et al: Prognostic factors in pancreatic abscess. Surgery

1984;96:455.

Bradley EL III, Fulenwider İT: Öpen treatment of pancreatic ■ abscess. Surg Gynecol Obstet 1984;159:509. Federle MP et al: Computed tomography of pancreatic abscesses.

AJR 1981;136:879. Hill MC et al: The role of percutaneous aspiration in the diagnosis

of pancreatic abscess. AJR 19J>3;141:1035. Shi ECP et al: Pancreatic abscesses. Br J Surg 1984;71:689. Stone HH et al: Pancreatic abscess management by subtotal

resection and packing.- World J Surg 1984;8:340.

Klinik Bulgular

Eğer akut pankeratitli bir hasta iyileş-miyor, ateş yükseliyor (39-40 derece) ve löko-sitozis oluyorsa (15.000-20.000 mm³) veya bir düzelme devresinden sonra belirtiler tekrar ortaya çıkıyorsa abseden şüphe edilmelidir. Vakaların çoğunda nöbetin başlamasından 2-4 hafta sonra sepsis başgöstermeden önce bir süre iyileşme görülür. Epigastriumda ağrı, hassasiyet ve hassas palpabl bir tümör teşhisin başlıca ipuçlarıdır. Kusma ya da sarılık mevcut olabilirse de, bazı vakalarda ateş ve lökositozis yegâne bulgulardır. Serum amilazı yükselebilirse de genellikle normaldir. Karakteristik olarak serum albümin 2.5 g/dL nin altında ve alkalen fosfataz yükselmiştir. Göğüs filminde plevrada sıvı ve diafragma felci görülebilir. Sindirim kanalının üst kısmı için baryumla yapılan seri grafiler genellikle mide veduodenumun bir kitle tarafından itildiğini gösterir. Teşhis için yapılan CT skenleri mutat olarak pankreas alanında sıvı toplantısı olduğunu gösterir. Basit film veya CT ske-ninde kolleksiyon içinde gaz görülmesinin gerçek bir teşhis değeri vardır. Teşhise yardımcı olunmak ve kültür için örnek alınmak üzere CT sken ve ültrasonografi kontrolü altında deriden ponksiyonla aspirasyon yapılabilir.

Genel olarak teşhis güçtür, tedaviye ekseriya geç başlanır, hastalık ağırdır ve ölüm oranı yüksektir.

Tedavi

İrinin ameliyatla drenajı mecburidir; her ne zaman abseden kuvvetle şüphe edilirse lapa-rotomi yapılmak zorundadır. Deriden ponksiyonla kateter yerleştirilmesi güvenilir bir drenaj tekniği değildir, çünkü abse çoğu zaman batıp çıkar bir niteliktedir ve muhteviyat ince drenaj tübünü tıkayabilir. Ameliyattan önce hastaya, mutat olarak organizmalar Escherichia coli, Bacteroides, Staphylococ-cus, Klebsiella, Proteus, Candida albicans v.s gibi karışık bir flora teşkil ettiğinden geniş spektrumlu antibiyotikler verilir. Karından giriş en iyisidir ve nekroz vetiresi geniş ölçüde doku tabakalarını tutabildiğinden peripankre-atik ve retroperitoneal alanın geniş bir şekilde teftişi şarttır. Nekrotik kısımlar alınmalı ve dışa drenaj yapılmalıdır. Yuvarlak drenlerle geniş bir drenaj sağlanması ve bazen alana birkaç penroz dren konmasının başarı şansı düşüktür. Barsağa drenaj ne akıllıca bir iştir ve ne de mümkündür.

Ameliyattan sonra nükseden veya ilave olan abseler ameliyatı gerektirebilir. Erkenden veya geç olarak postoperativ dönemde bazen abse boşluğundan kanama olur.

Prognozis

Ölüm oranı , hastalığın ağırlığının bir sonucu olarak ve bazı vakalarda teşhis konu-lamadığmdan %30 dolaylarındadır.

Becker JM et al: Prognostic factors in pancreatic abscess. Surgery

1984;96:455.

Bradley EL III, Fulenwider İT: Öpen treatment of pancreatic ■ abscess. Surg Gynecol Obstet 1984;159:509. Federle MP et al: Computed tomography of pancreatic abscesses.

AJR 1981;136:879. Hill MC et al: The role of percutaneous aspiration in the diagnosis

of pancreatic abscess. AJR 19J>3;141:1035. Shi ECP et al: Pancreatic abscesses. Br J Surg 1984;71:689. Stone HH et al: Pancreatic abscess management by subtotal

resection and packing.- World J Surg 1984;8:340.

PANKREAS ASSİTİ ve PLEVRADA PANKREATİK EFFÜZYON

PANKREAS ASSİTİ ve PLEVRADA PANKREATİK EFFÜZYON

Pankreas assiti peritonit veya şiddetli olmaksızın karın boşluğundan .pankreas sıvısının toplanmasından ibarettir. Bu hastaların çoğu alkolik olduğundan karındaki toplantı genellikle ilkin siroz assiti zannedilir. Sendrom çoğu zaman psödokistin kaçırmasından, fakat çok az vakada ise pankreas kanallarından birinin yırtılmasından kaynaklanır. Önde gelen sebep erişkinlerde alkolik pankreatit ve çocuklarda ise traumatik pankreatittir. Yakın zamanda önemli derecede kilo kaybı büyük bir klinik tezahürattır ve assitin diüretik

616

28.Bölüm, Pankreas

tedaviye cevap vermemesi teşhis için başka bir ipucu yerine geçer. Görünüm itibariyle saman renginden hafif kanlı renge kadar değişen assit sıvısının proteini (2.9 g/dL'den fazla) ve amilaz seviyesi yüksektir. Böyle bir assitten şüphe edildi mi, assit mayiinin kimyevi tahlili ve endoskopik retrograd pankreatografi ile kesin teşhis yapılır. Sonuncu işlem sıvının kaçak yaptığı yeri ortaya koyar ve eğer ameliyat gerekiyorsa makul giriş yolunu gösterir.

Bilhassa ağır bir beslenme bozukluğu bulunduğunda ilk tedavi bir süre intravenöz hiperalimentasyon yapmaktan ibaret olmalıdır; bu, bazı vakalarda kendiliğinden iyileşmeye yol açar. Eğer 2 haftalık bir beslenme tedavisinden sonra belirgin bir düzelme olmazsa ameliyat yapmak gerekir. Ameliyatta sıvının geldiği yer gözle görülebilir, fakat bazı hastalarda burası ancak pankreatografi ile meydana konabilmektedir. Her ne kadar kaynağın tesbiti ameliyatta yapılabilirse de ameliyattan önce endoskopik retrograd pankreatografi yapılmasının çok yararı olur. Vakaların çoğunda en iyi işlem jejunumdan yapılan bir Roux-Y segmenti ile barsağa iç drenajdır, fakat bazen teknik güçlüklerden dolayı sadece dışa drenaj yapılır. Jejunum kanaldaki delikle ağızlaştmlır veya çoğu zaman bununla kaçıran psödokist arasında bir anastomoz yapılır. Hastaların %80 inde semptomlar kaybolur. Maluliyet ağırlaşmadan tedavi edilen hastalarda mortalite düşüktür.

Plevradaki pankreas menşeli kronik effüz-yon pankreas kanalı ile plevra boşluğu arasındaki bir irtibattan ileri gelebilir. Teşhis bu sıvıda yoğunluğu yüksek bir amilaz ölçülmesi ile konur (genellikle 300 IU/dL'den fazladır). Pankreas CT skeni ve retrograd pankreatogram yapılmalıdır. Plevradaki sıvı aspire edilebilir ve yeniden toplanırsa göğüs tübü koymak gerekir. Pankreas suyunun sızması devam eder veya tübün çıkarılmasından sonra nüksederse fistül menşeinin ameliyatla barsağa drene edilmesi gerekir.

Cameron JL: Chronic pancreatic ascites and pancreatic pleural

effasions. Gastroenterolog)/ 1978;74:134. Faling O et al: Treatment of chronic pancreatitic pleural effusion

by percutaneous catheter drainage of abdominal pseudocyst.

Am J Med 1984;76:329. Turnen JJ et al: Bilateral pancreatic pleural effusions: A case

repon and literatüre review. Am J Gastroenterol 1983;78:284. Weaver DW et al: A continuing appraisal of pancreatic ascites.

Surg Gynecol Obstet 1982;154:845.

KRONİK PANKREATİT

KRONİK PANKREATİT

Teşhis Kriterleri

Daimi veya nükseden karın ağnsı

Filmlerin %50sinde pankreas kireçleşmesi Hastaların %30 unda pankreas yetmezliği;

beslenme bozukluğu ve şeker hastalığı.

Hastalığın en çok alkolizmden ileri

gelmesi.

Genel Değerlendirme

Kronik pankreatit vakalarının çoğunda sebep kronik alkolizm ise de bazıları hiper-kalsemia, hiperlipidemia veya ailevi pankrea-titte olduğu gibi irsi eğilimden ileri gelir. Beze dıştan vurma ya da ameliyatta zedelenme şeklindeki direkt traumalar, eğer sürecin iyileşmesi sırasında kanalda darlık teşekkül ederse kronik pankreatit yapabilir. Bu gibi vakalarda, hastalık ekseriya bezin kanalı tıkanan segmen-tinde oturur. Safra taşı hastalığı her ne kadar tekrarlayıcı akut pankreatit nöbetlerine yol açabilirse de nadiren kronik pankreatit oluşturur.

Alkolün acinus hücreleri üzerine doğrudan doğruya toksik etki yaptığı ve pankreas salgısının protein muhteviyatını artırdığı zannedilmektedir. Alkolik pankreatitin oluşmasında mekanizma kanallardaki proteinin çökmesi, lumeni tıkaması ve nihayet kireçleşmesi şeklindedir. Kireçleşmiş pankreatiti olan hastaların basit karın grafisinde görülen taşlar kanalların içindedir. Bezdeki patolojik değişiklikler parenkim harabiyeti, fibrozis, acinus-larda gerileme, taşlar ve distalinde genişleme gösteren kanal darlıkları şeklindedir.

Klinik Bulgular

A.Semptom ve Belirtiler: Kronik pankreatit semptom vermeyebilir veya karın ağrısı, malabsorbsiyon, şeker hastalığı ya da mutat olduğu üzere bunların üçüne de birden yolaça-bilir. Ağrı tipik olarak karnın üst tarafında ve derinde duyulur, sırta yayılır, gündengüne artar ve azalır. Hastalığın erken döneminde ağrı günlerce-haftalarca süren ve sonra tekrar başlamadan önce aylarca ara veren hecmeler şeklinde olabilir. Kronik ağrı zemininde akut pankreatit nöbetleri husule gelebilir.

B.Laboratuar Bulguları: Şunlarla ilgili anormal laboratuar bulguları ortaya çıkabilir: (1) Pankreas iltihabı, (2) Pankreasın dış salgı yetersizliği, (3) Şeker hastalığı, (4) Koledok tıkanıklığı, (5) Psödokist oluşması veya dalak veni trombozu gibi diğer komplikasyonlar.

1.Amilaz: Serum ve idrar amilaz seviyesi yükselmiş olabilirse de çoğu zaman muhtemelen, pankreastaki fibrozisin parenki-min enzim yapan kudretini fazlasıyla ortadan kaldırmasının bir sonucu olarak normaldir.

2.Pankreasın dış salgı fonksiyon testleri: Sekretin ve kolesistokinin uyarma testleri dış

28.Bölüm, Pankreas

617

salgı yetersizliğini meydana çıkarmak için kullanılan en hassas testlerdir, ancak tatbikleri güçtür. Daha basit olmakla beraber az duyarlı ve çok kullanılan testler ¹⁴C triolein karbonuna bağlı safra asidleri gibi safra asidi solunum testi ve sentetik paraaminobenzoik asid (PABA) ihtiva eden peptidlerin içiril-mesini müteakip PABA idrarda ölçümü şeklindedir.

Dışkı ile atılan yağ miktarının tayini panKreas fonksiyonunun değerlendirilmesinde hâlâ en pratik kantitativ testtir.

3.Şeker hastalığı: Kireçleşmiş pankrea-titli hastaların yaklaşık %75'inde ve kireçleşme göstermeyen pankreatitlerin ise %30unda insülin tedavisini gerektiren bir dia-bet vardır. Esasında insülin gerektirmeyen pankreatitlerin hepsinde de test yemeğinden sonra ya anormal bir glükoz tolerans eğrisi ya da anormal derecede düşük bir serum insülin seviyesi vardır. Rezerv sınırı öyledir ki kısmi pankreatektomi insüline ihtiyaç göstermeyen bir hastayı ameliyattan sonra insüline ihtiyaç gösterir duruma getirebilir.

4.Koledok tıkanması: Bilirübin veya alka-len fosfataz seviyesinin yükselmesi safra kanalının alt kısmının fibrozisle sıkışmasından ileri gelebilir. Bu hastalarda safra tıkanıklığının ayırdedici teşhisi akut pankreatit iltihabı, yalancı kist veya pankreas neoplazmı ile yapılmalıdır.

5. Çeşitli bulgular: Dalak veninin trombozu sekonder hipersplenizm veya mide varislerine yolaçabilir. Lökositozis veya yüksek amilaz seviyesinden pankreas psödokisti veya absesi sorumlu olabilir.

C.Röntgen Bulguları: Kronik pankreatit teşhisinin konmasında, pankreas psödokisti ve neoplazmı ihtimalinin uzaklaştırılmasında ve ameliyata aday olanların preoperativ hazırlığında endöskopik retrograd pankreatografi-nin yararı vardır. Tipik bulgular genişleme ve daralma ile birlikte kanal intizamsızlığı ve bazen de kanal tıkanıklığı şeklindedir. Sıklıkla küçük şüphe edilmeyen kistler ortaya konur. Aynı zamanda, pankreatit sebebiyle koledo-kun daralıp daralmadığının ve safra taşı mevcut olup olmadığının tesbiti keza ameliyatta cerrahın safra kanalını yaralamamasına yardımcı olunması için bir retrograd kolanjiopankrea-tografı de yapılmalıdır. Komplikasyonlar

Kronik pankreatitin bellibaşlı komplikas-yonu pankreasın yalancı kisti, beslenme bozukluğu ve şeker hastalığıdır. Pankreas ade-nocarcinoması, ailevi kronik pankreatitte genel topluluğa göre daha büyük bir sıklıkta görülür.

Tedavi

A.Tıbbi Tedavi: Absorbsiyon bozukluğu ve yağlı ishal 533. sahifede tartışılmıştır.Pankreas enzimlerinin verildiği bazı hastalarda ağrı azalmaktadır.

Kronik pankreatitli hastaların alkolü terkinde acele edilmelidir. Pankreastaki hasar irreverzibl olsa bile, alkolden vazgeçilmesi vakaların yarısından fazlasında kronik veya nöbet nöbet gelen ağrıları azaltır. Psikiyatrik tedavinin faydası olabilir. Bu hastalarda şeker hastalığı mutat olduğu üzere insüline ihtiyaç gösterir.

B.Cerrahi Tedavi: (Şekil 28-4). Cerrahi tedavinin başlıca değeri kronik ve dinmeyen ağrıyı gidermektir. Esas olan alkolün terki için elden gelen her şeyin yapılmasıdır. Ameliyata en iyi aday alkol terkedildikten sonra ağrısı devam edenlerdir.

Vakaların çoğunda cerrahi tedavi: pankreas kanalının drenajını kolaylaştıran (1) veya hasta pankreası rezeke eden (2) işlemlerdir. Ameliyattan önce genellikle retrograd pankreatogram bulgularına dayanılarak cerrahi müdahalenin seçimi yapılabilir. Sıklıkla aynı zamanda bir safra kanalı tıkanıklığı vardır ve bu durum aynı ameliyat sırasında bir koledo-koduodenostomi ile ortadan kaldırılmalıdır.

1.Drenaj işlemleri: Duktal sistem genişlemesinin tıkanıklıktan ileri geldiği zannedilmektedir ve genişleme olduğunda kanal drenajını düzelten işlemler ağrıyı giderir. Kireç-leşen alkolik pankreatit çoğu zaman bu sınıfa girer.

Mutat olarak bulgu 1-2 cm çapında genişlemeler ve göller zinciri manzarasını verecek şekilde darlıklar gösteren intizamsız bir kanal ve kanal taşlarıdır. Bu şekil bulgu veren hastalarda uzunlamasına pankreatikojejunostomi uygundur (Puestow işlemi, Şek. 28-4A). Kanal ön yüzünde bezin kuyruğundan başına kadar açılır ve jejunumun üst kısmından yapılan bir Y kancalına yanyana ağızlaştırılır. Ameliyattan sonra hastaların yaklaşık %80 inde ağrı geçerse de pankreas yetmezliğinin ortadan kalkması nadirdir. Mamafih pankreas kanalı dar olduğunda, mesela lumen 1 cm den küçükse, bu işlemin başarı şansı azdır.

Sfinkteroplasti (Şek.28-4B) ve Du Val İşlemi (Şek.28-4C) geçmişte kullanılmış olan diğer tekniklerdir. Ağrıyı beklendiği kadar kesmediğinden bunların şimdi sadece tarihi değeri vardır.

2.Pankreatektomi: Pankreas kanalı genişlemediğinde pankreatektomi en başarılı işlemdir; bunun sınırları ameliyat öncesi pankrea-togramı ile tayin edilebilir. Eğer anormal bulgular, ekseriya traumatik pankreatitte olduğu

gibi bezin sadece kuyruğuna münhasır ise hastayı herhalde iyileştirecek olan sınırlı bir rezeksiyon yapılabilir. Genel olarak kanal bir noktada tıkalı olunca pankreatitin sebebi ne olursa olsun, bu noktanın solunda yapılacak bir pankreas rezeksiyonu çoğu zaman en iyi işlemdir.

Yaygın hastalık ekseriya bezin her tarafını aynı şekilde tutar. Böyle bir durumda, mutat olarak bezin başından duodenuma bitişik küçük bir parça bırakılmak suretiyle subtotal pankreatektomi yapılır. Subtotal pankreatektomi Puestov işleminin başarı sağlayamadığı durumlarda da tercih edilen bir ameliyattır. Total pankreatektomi subtotal rezeksiyondan sonra ağır belirtilerin kaldığı bazı vakalarda

yapılır. Ağır pankreatitin bezin başına münhasır kalması halinde pankreatikoduodenektomi (Whipple işlemi) yapılabilir. Tabiatıyla bu büyük rezeksiyonların erken ve geç ameliyat sonrası devresinde komplikasyon tehlikesi çok fazladır. Alkolü terketmemiş kişilerde diabetin kontrol altına alınması güçtür ve bunlarda subtotal pankreatektomi kontrendikedir. 3.Alkol injeksiyonları ile yapılan çöliak pleksus blokajı: Bazı hastalarda ağrıyı giderir. Herhalde pankreatektomi gibi büyük bir ameliyata karar verilmeden önce bu tekniği denemek icabeder, çünkü pankreatektomi ağrıyı kaldırmak bakımından farklı sonuçlar verir ve hem de ameliyat sonrasının erken ve geç devrelerinde çok yüksek komplikasyon tehlikesi arzeder.

PROGNOZ

Prognoz

Uzunlamasına pankreatikojejunostomi kanalın genişlediği hastaların çoğunda ağnyı kaldırır; bariz olmamakla birlikte kilo alınır. Kısmi veya total pankreatektominin sonuçlan az memnuniyet vericidir ve dolayısıyla bu işlemler yapılmadan önce çöliak pleksus blokajlarına başvurmak icabeder. Bazı hastalarda pankreas yetmezliği ilerledikçe ağrı geçer.

Daimi ağrı ile birlikte bulunan ilerlemiş vakalar hariç, içkinin terki hususunda ikna edilen alkoliklerin çoğu zaman ağnsı ve nük-sedici pankreatit nöbetleri geçer. Ailevi pank-reatitte hastalığın ilerlemesi durdurulamaz ve dolayısıyla bu hastaların çoğunda ameliyat yapmak gerekir. Uzunlamasına pankreatiko-jejunostominin ailevi pankreatitteki sonuçlan fevkaladedir. Hastalann çoğunda narkotik alışkanlığı, şeker hastalığı ve beslenme bozukluğu ciddi meselelerdir.

Axon ATR et al: Pancreatography in chronic pancreatitis: International definitions. Gut 1984;25:1107.

Bradley EL III, Nasrallah SM: Fat absorption after longitudinal pancreaticojejunostomy. Surgery 1984;95:640.

BrintonMHetal: Surgical treatment of chronic pancreatitis. AmJ Surg 1984;148:754.

Cooper MJ, Williamson RCN: Drainage operations in chronic pancreatitis. Br J Surg 1984;71:761.

Eckhauser FE et al: Near-total pancreatectomy for chronic pancreatitis. Surgery 1984;96:599.

Jensen AR et al: Pattern of pain, duct morphology, and pancreatic

function in chronic pancreatitis: A comparative study. ScandJ

Gastroenterol 1984;19:334. Moore DC, Bush WH, Burnett LL: Celiac plexus block: A

roentgenographic, anatomic study of technique and spread of

solution in patients and corpses. Anesth Analg 1981;60:369. Moreaux J: Long-term follow-up study of 50 patients with pan-

creaticoduodenectomy for chronic pancreatitis. World J Surg

1984;8:346. Morrow CE et al: Chronic pancreatitis: Long-term surgical results

of pancreatic duct drainage, pancreatic resection, and near-total pancreatectomy and islet autotransplantation. Surgery

1984;96:608. Nagata A et al: A study of chronic pancreatitis by serial endos-

copic pancreatography. Gastroenterology 1981;81:884. Prinz RA et al: Combined pancreatic duct and upper gastrointesti-

nal and biliary tract drainage in chronic pancreatitis. Arch

Surg 1985;120:361. Renner IG et al: Pancreatitis associated with alcoholic liver dis-

ease: A review of 1022 autopsy cases. Dig Dis Sci 1984;29:

593. Scott HW Jr et al: Longitudinal pancreaticojejunostomy in

chronic relapsing pancreatitis with onset in childhood. Ann

Surg 1984;199:610. Williams RA, Caldwell BF, Wilson SE: Idiopathic tıereditary

pancreatitis: Experience with surgical treatment. Arch Surg

1982;117:408.

PANKREAS YETMEZLİĞİ

PANKREAS YETMEZLİĞİ (Yağlı İshal; Malabsorbsiyon)

pankreasın dış salgı yetmezliği pankrea-tektomiyi veya özellikle kronik pankreatit olmak üzere pankreas hastalığını izler. Çeşitli derecede pankreas yetmezliğinin bulunduğu hastalann çoğunda belirtiler yoktur ve tedavi gerekmez; diğerleri makul bir tıbbi tedaviden yararlanabilirler.

Pankreasın dış salgı fonksiyonunun %90 ından fazlası kaybolmadıkça malabsorbsiyon ve steatorrhea görülmez; normal fonksiyonun %2-10 una inmesi halinde ise ancak hafif veya orta derecede bir steatorrhea görülür. Normal fonksiyon %2 nin altına düşünce steatorrhea ağırlaşır. Günde 100 g yağ ihtiva eden bir diyette sağlıklı insanlar bunun yaklaşık 5 g/d sini itrah ederler ve fazla yağ alımında da assimilasyon etkinliği aynıdır. Total pankreatektomide yağlann %70 i absorbe olamaz. Eğer pankreasın geri kalan kısmı normal ise subtotal rezeksiyonun yağ emilmesi üzerine pek büyük bir etkisi olmayabilir.

Pankreas yetmezliği karbonhidrat veya protein absorbsiyonundan ziyade yağ absorb-siyonunu tutar, çünkü protein sindirimi mide pepsini ve karbonhidrat hazmı da tükrük ve barsak amilazı ile desteklenir. Vitamin malab-sorbsiyonu nadiren önemli bir meseledir. Suda eriyen B vitamini ince barsağın her tarafından emilir ve yağda eriyen vitaminler, her ne kadar safra tuzlarının etkisiyle micelle şeklinde solübl duruma gelmek mecburiyetinde ise de absorbsiyon için pankreas enzimlerini gerektirmez. Pankreas yetmezliği bulunan bazı hastalarda B vitaminin absorbe olmadığı tesbit edilmiştir, fakat bu nadiren bir klinik mesele olmakta ve B vitamini verilmesi gerekmemektedir. O halde bunun dışında olarak komplikasyonsuz pankreas yetmezliğinde asıl mesele yağ absorbsiyonunun bozulması ve buna kalori yetersizliği şeklinde bir beslenme bozukluğunun refakat etmesidir.

PANKREASIN DIŞSALLIĞI FOKSİYON TESTLERİ

Pankreasın Dışsalgı Foksiyon Testleri

A.Sekretin veya Kolesistokinin Testi: Ağızdan duodenuma indirilen bir tüb yoluyla pankreas sıvısı alınır ve yena içine injekte edilen sekretin veya kolesistokinine verilen cevap ölçülür. Cevaplar kullanılan hormonun dozu ve prepeparasyonuna göre değişir. Pürifiye hormon veya klosistokininin sentetik oktapeptidi kullanılmak suretiyle yapılan her iki test de güvenilir bir test gibi görünmektedir.. Normalde duodenum sıvısının bikarbonat yoğunluğu 80 meq/L den yüksek ve salgılanma miktarı ise 30 dakikada 15 miliekivalandan fazla olmalıdır ( 15 meq/30 dak)

B.PABA Atılması (Bentiromide) Testi: Hastaya ağızdan sentetik bentiromide pep-tid (Bz-TY-PABA) verilir ve idrarla aromatik aminlerin (PABA) atılımı ölçülür. Peptidlerin PABA meydana getirecek şekilde ayrışması barsak boşluğundaki kimotripsin aktivitesine bağlıdır. Kronik pankreatitli hastalar normal miktardaki PABA nm yaklaşık %50 sini itrah ederler.

C.Tripsine benzer İmmünreaksiyon: Ra-dioimmünoesseyle ölçülen serum tripsin seviyelerinin anormal derecede düşük bulunması pankreas kaynaklı yağlı ishale has bir olaydır. Pankreas yetmezliğinin araştırılmasında bu test daha spesifiktir; bentiromide testi ise daha hassastır, o halde bu iki test biribirini tamamlar.

D.Pankreolaurıl Testi: Kahvaltıda ağızdan fluorescein dilaurate verilir ve idrarla fluores-cein atılımı ölçülür. Fluoresceinin açığa çıkarılması ve absorbsiyonu pankreas esterazlan-nın faaliyetine bağlıdır. Bu test hem duyarlı hem de spesifiktir.

E.Triolein Solunum Testi: Standard bir yemekle ¹⁴C-triolein verilir ve ¹⁴C0 nin eks-piryum havasında görülme hızı ölçülür. Pankreas yetmezliği saatlik ¹⁴C0 dozunun en fazla %3.5 undan daha az bir ^⁴CO2 atılımı ile karakterizedir. Test basittir ve sonuçları yağ dengesinin incelenmesinde kullanılan diğer testlerinki ile uyum gösterir.

F.Dışkıda Yağ Tayini: Hastaya 5 gün süreyle günde 75-100 gram yağ ihtiva eden bir diyet verilir. Diyetteki yağ miktarı ölçülmeli ve her gün aynı olmalıdır. Alınan yağın %5 inden azının atılması normaldir. Yağ absorbsiyonu bozukluğu %25 i geçince klinik bakımdan önemli bir steatorrhea husule gelir. Total pankreatektomi, hastalann %70 inde malab-sorbsiyona yol açar.

Açıkça, yağ dengesini incelemede kullanılan testlerden daha basit bir işlem olarak dışkı örneklerinde yağ zerrelerinin incelenmesi malabsorbsiyon için spesifik ve duyarlı bir muayenedir.

TEDAVİLER

Tedavi

Pankreas kanserinde, eğer büyük tümör standard bir rezeksiyonla alınabiliyorsa pankreas rezeksiyonu yapılması doğrudur. Eğer aşağıdaki alanlar tümörden yoksun ise lezyon "rezektabl" kabul edilir: (1) Gastroduodenal arterden çıktığı yerde hepatik arter; (2) Processus uncinatusun önünden ve pankreas gövdesinin arkasından geçtiği yerde portal ve üst mezenterik ven; (3) Pankreas gövdesinin altında seyrettiği yerde a. mesent.superior; (4) Karaciğer ve bölge lenf düğümleri; Pankreas portal vene ve üst mezenterik damarlara çok yakın olduğundan bu yapılar, tümörü anrezektabl duruma getirecek şekilde erkenden tutulabilir. Pankreasbaşı kanserlerinin yaklaşık %15 i rezeke edilebilir, fakat gövde ve kuyruk kanserlerinde rezeksiyon, lokal ve uzak yayılma sebebiyle ancak nadiren yapılabilmektedir.

Vakaların çoğunda ameliyattan önce per-kütan aspirasyon biyopsisi ile veya ameliyatta doğrudan doğruya iğne ya da kama biyopsisi veya aspirasyon biyopsisi ile histolojik teşhis konabilir. Bezin başındaki küçük lezyonlarda, palpe edilen kitlenin 2/3 ü, tümörü saran ve iltihaplanmış bir pankreas dokusundan ibaret olabileceğinden histolojik teşhis için materyel temini güçtür. Bazen histolojik teşhis imkânsızdır ve klinik karar ancak kanser mevcudiyetinin indirekt delillerinden çıkarılan sonuca dayanmak zorunda kalır.

Başın tedavi edilebilen lezyonları için pankreatikoduodenektomi (whipple ameliyatı) gereklidir (Şek. 28-5). Bu, midenin distal kısmını, koledoku, safra kesesini, duodenum ve gövdesinin ortasına kadar pankreası içine alan bir ameliyattır. Ameliyat sonrasında pep-tik ülser oluşmasını önlemek için trunkal vagotomi yapmak gerekir. Antrum ve pylom-sun muhafaza edilmesine büyük bir eğilim vardır; bu, vagotomi ihtiyacını ortadan kaldırır. Ameliyat mortalitesi pankreas ve safra fis-tülleri, kanama ve infeksiyon gibi komplikas-yonlara atfedilmektedir.

Pankreatikoduodenektominin iyileştirme oranının düşük olması, pankreas kanserlerinin çoğunun müteaddit merkezler halinde başladığı şeklindeki teoriye istinaden, total pankre-atektominin denenmesine yol açmıştır. Bununla beraber, total pankreatektomi kontrol altına alınabilir türde bir şeker hastalığı meydana getirir ve çok daha hırpalayıcı olan bu ameliyatın iyileştirme oranı daha yüksek değildir.

Tedavi edilemeyen lezyonlarda yapılan kolesistojejunostomi veya koledokoduode-nostomi sarılığı ve kaşıntıyı giderir. Kolesistojejunostomi yapılmadan önce ductus cysti-cusun koledoka olan açıklığı, çok aşikâr olmadıkça, kolanjiografi yapılmak suretiyle teyit edilmelidir. Perkütan yoldan veya endos-kopik olarak safra yollarına sokulan drenler de belirgin bir salah sağlayabilir. Bu tür bir işlem yaşlı ve fazla tehlikeli kabul edilen hastalarda ameliyatla yapılan safra dekompres-yonuna tercih edilebilir. Mamafih eğer duode-nunıda malign bir darlık varsa kanser devre dışı bırakılmak üzere gastrojejunostomi yapılmak zorundadır. Ameliyatta tıkanıklık- tesbit

edilmese bile profilaktik olarak bir gastrojejunostomi yapılmalıdır, çünkü bu hastaların çoğunda, tümörün diğer etkileriyle ölüm husule gelmeden önce darlık gelişir.

Salah sağlamak için radyoterapiye 5-FU ile kemoterapi kombine edilebilir. Tek başına radyoterapinin yaran olmadığı gösterilmiştir. Nadir görülen bir lezyon olarak solid ve papil-ler veya papiller-kistik neoplazm münhasıran genç (25 yaşın altındaki) kadınlarda görülür. Tümör mutad olduğu üzere büyük olup bezin kuyruğunda yerleşir. Lokal yayılma yapabilirse de metastaz nadirdir ve herhalde hastalık pankreasta büyük rezeksiyonlar yapılmak suretiyle iyileştirilebilir.

PROGNOZİS

Prognozis

Pankreasta adenokanser olan hastaların çoğu, teşhis konduktan sonra bir yıl içinde ölürler. Pankreas başı kanseri olan hasataların yaklaşık %10 unda yaşama süresi 5 yıldır, fakat bunların bazıları gerçekten tümörden kurtulmuşlardır. Gövde ve kuyruk tümörlerinin iyileştirilmesi fevkalade nadir bir durumdur.

Bodner E, Schwamberger K, Mikuz G: Cytological diagnosis of

pancreatic tutnors. World J Surg 1982;6:103. Braasch JW et al: Pancreatoduodenectomy with preservation of

thepylorus. World J Surg 1984;8:900. Carter DC: Treatınent of unresectable pancreatic cancer. Br Med

J 1982;284:1727. Cubilla AL, Fitzgerald PJ: Cancer of the exocrine pancreas: The

pathologic aspects. CA 1985;35:2. Dobelbower RR, Milligan AJ: Treatment of pancreatic cancer by

radiation therapy. World J Surg 1984;8:919. Fortner JG: Regional pancreatography for cancer of the pancreas,

ampulla, and other related sites. Ann Surg 1984;199:418. Gold EB et al: Diet and other risk factors for cancer of the

pancreas. Cancer 1985;55:460. Harvey JH, Schein PS: Chemotherapy of-pancreatic carcinoma

WorldJSurg 1984;8f935. Herter FP et al: Surgical experience with pancreatic and periam-

pullary cancer. Ann Surg 1982;195:274. Hovdenak N et al: Ultrasoünd-guided percutaneous fme-needle

aspiration cytology in pancreatic cancer. Br Med J 1982;285:

1183.

JJıse I, Isaksson G: Preoperative and operative diagnosis of pancreatic cancer. World J Surg 1984;8:846. Jalanko H et al: Comparison of a new tumour marker,

CA 19-9™, with a-fetoprotein and carcinoembryohic anti-

gen in patients vvith upper gastrointestinal diseases. J Clin

Paihol 1984;37:218. Kodama M, Tanaka T: Residual pancreatic exocrine function

before and after pancreaticoduodenectomy for periampullary

cancer. World J Surg 1984;8:335. Kummerle F, Ruckert K: Surgical treatment of pancreatic cancer.

WorldJSurg 1984;8:889. Lee YTN: Tissue diagnosis for carcinoma of the pancreas and

periampullary structures. Cancer 1982:49:1035.

624

28.Bölüm, Pankreas

Lenıt JP et al: Pancreaticoduodenaî resection: Surgical experi-ence and evaluation of risk factors in 103 patients. Ann Surg 1984;199:432.

Leung JWC et al: Coeliac plexus block for pain in pancreatic cancer and chronic pancreatitis. Br J Surg 1983:70:730.

Longmire WP Jr: Cancer of the pancreas: PaJlialive operation, VVhipple procedure, or lolal pancreatectomy. World J Surg 1984;8:872.

Mıtty HA, Efremidis SC, Yeh HC: Impac! of fine-needle biopsy on management of patients with carcinoma of the pancreas. AJR 1981:137:1119.

Moossa AR, Altorki N: Pancreatic biopsy. Surg Clin North Am 1983;63:1205.

Moossa AR et al: The place of total and extended total pancreatectomy in pancreatic cancer. World J Surg 1984;8:895.

Morrow M et al: Comparison of conventionaj surgical resection, radioactive implantation, and bypass procedures for exocrine carcinoma of the pancreas 1975-1980. AnnSurg 1984;199:1.

Nix GAJJ et al: Carcinoma of the head of the pancreas: Therapeu-tic impHcations of endoscopic retrograde cholangiopan-creatography fındings. Gasıroenterology 1984;87:37.

Papachristou DN, Fortner JG: Management of the pancreatic remnantinpancreatoduodenectomy. J SurgOncol 1981:18:1.

Perez MM et al: Assessment of weight loss, food intake, fat rhetabolism, malabsorption, and treatment of pancreatic insuf-ficiency in pancreatic cancer. Cancer 1983:52:346.

Podolsky DK: Serologic markers in the diagnosis and management of pancreatic carcinoma. World J Surg 1984;8:822.

Sanfey H, Mendelsohn G, Cameron JL: Solid and papillary neoplasm of the pancreas. Arın Surg 1983:197:272.

Sarr MG, Cameron JL: Surgical palliation of unresectable carcinoma of the pancreas. WorldJSurg 1984:8:906.

Shipley WU et al: Intraoperative electron beam irradiation for patients with unresectable pancreatic carcinoma. Ann Surg 1984:200:289.

Trede M: The surgical treatment of pancreatic carcinoma. Surgery 1985;97:28.

Van Heerden JA: Pancreatic resection for carcinoma of the pancreas: WhippJe versus total pancreatectomy—an institutionai perspective. U'prldJ Surg 1984:8:880.

Warren KW et al: Current trends in the diagnosis and treatment of carcinoma of the pancreas. Am J Surg 1983:145:813.

Wittenberg J et al: Contribution of computed tomography to patients with pancreatic adenocarcınoma. World J Surg 1984;8:831.

VATER AMPULÜ KANSERİ

VATER AMPULÜ KANSERİ

Ampulla adenokanseri koledokun distal kısmını tıkayan neoplazmlann %10 unu teşkil eder. Bu urlar lokal olarak yayılır ve pankreas kanserinden daha yavaş metastaz yapar. Belirtiler pankreas başı kanserhıdekiler gibidir, fakat ağırlık kaybı ve ağrı o kadar değildir. Hastaların çoğunda sarılık erkenden ortaya çıkar; ampulla kanserinin çoğu zaman henüz tedavi edilebilir durumda iken teşhis edilebilmesinin bir sebebi de budur. Ekseriya dışkıda ülserleşmiş neoplazm menşeli kan bulunur. Hipotonik duodenografi mantar şeklinde bir çıkıntı veya lumende polipoid bir kitle gösterebilir ve lezyon fiberoptik duodenos-kopi ile görülebilir. Tedavi pankreas kanserin-

deki gibi pankreatikoduodenektomiden ibarettir. Beş yıllık yaşama süresi bunların ancak %35 inde görülebilmektedir. Eğer hasta pankreatikoduodenektomi için çok tehlikeli kabul edilirse tümör duodenektomi ile lokal olarak eksize edilebilir.

Jones BA et al: Ptriampullary tumors: Which ones should be

resected? Am J Surg 1985;149:46. Schlippert W et al: Carcinoma of the papilla of Vater. Am J Surg

1978:135:763. Williams JA et al: Twenty-two year experience with periampul-

lary carcinoma al Memorial Slban-Kettering Cancer Center.

AmJ Surg 1979:138:662.

PANKREASIN ADACIK TÜMÖRLERİ

PANKREASIN ADACIK TÜMÖRLERİ

İnsülinoma, çok sıklıkla görülen bir adacık tümörü olarak B hücrelerinden çıkar ve insülin salgılayarak hipoglisemi belirtileri meydana getirir. D veya A_± hücrelerinin tümörleri gastrin salgılamak suretiyle Zollin-ger-Ellison sendromu meydana getirir. A hücrelerinin neoplazmları çok fazla glukagon salgılar ve hiperglisemiaya yol açar. Non-B adacık hücreli tümörler serotonin-ACTH,MSH, kinin salgılar ve bir nevi karsinoidsendrom meydana getirir. Bazıları ağır bir ishal hastalığı olan pankreatik kolera meydana getirir.

PANKERASIN KANSERİ

PANKERASIN KANSERİ

Amerikada son zamanlara kadar pankreas kanserinin sıklığı senede %15 kadar bir artış göstermekte idiyse de şimdi bunun bir plato yaparak durduğu zannedilmektedir. Her yıl 25.000 yeni pankreas kanseri husule gelmek-

28.Bölüm, Pankreas

621

tedir. 35-54 yaşları arasındaki insanlarda, akciğer ve kolon tümörlerinden sonra ölüme yol açan kanserlerin 1/3 ü pankreas kanseridir. Sigara içen erkeklerde ve şeker hastalığı olan kadınlarda bunun sıklığı yüksektir. Sıklığın zirvesine eriştiği yaşlar 50-60 yaşlarıdır. Vakaların 2/3 ünde tümör pankreasın başındadır; geri kalan kısmı gövde veya kuyrukta oturur. Kanserlerin %80'ini özellikle az differensiye hücre yapısındaki ductal adeno-kanserler teşkil eder; kanserlerin geri kalan kısmını ise adacık hücrelerinin tümörleri ve cystodenocarcinoma oluşturur. Pankreas adenokanserinin özelliği erkenden komşu dokulara lokal yayılma ve bölge lenf düğümleri ile karaciğere metastaz yapmasıdır. Akciğer, periton ve uzak lenf düğümü mezas-tazlan daha sonra ortaya çıkar.

Pankreas kanserinin teşhisi fevkalade güç olabilir. Karın ağrısı, ağırlık kaybı ve tıkanma sarılığı gösteren tipik hastaların güçlük arzet-tiği durumlar nadirdir, fakat zayıflayan, müphem karın ağrısı gösteren ve röntgende bulgu tesbit edilemeyen hastalara, bazen kanser belirgin bir duruma gelinceye kadar psikonörotik damgası vurulur. Eğer tabloya bel ağrısı hakim olursa önce ortopedik ve nöroşirürjikal sebepler üzerinde durmak gerekir. Hastalığın karakteristik bir özelliği, hastanın ağrıyı azaltmanın yolunu beli öne eğik olarak oturma durumunda aramasıdır. Diğer taraftan sırtüstü yatma vaziyeti rahatsızlığı arttırır ve bazen yatakta uyumayı imkânsız hale getirir. Hastaların %25 inde erken tezahürat birdenbire şeker hastalığının meydana çıkması şeklindedir.

Klinik Bulgular

A.Semptom ve Belirtiler:

l.Pankreas başının kanseri: Pankreas başında kanser olan hastaların yaklaşık %75 inde ağırlık kaybı, tıkanma sanlığı ve derinden gelen bir karın ağrısı vardır. Sırt ağrısı hastalann %25 inde husule gelir ve progno-zun kötü olduğunu ifade eder. Genel olarak pankreasın içinde bulunan daha küçük tümörlerde ağrı azdır. Ortalama ağırlık kaybı 40 kg dolaylanndadır. Hepatomegalia hastalann yansında mevcut ise de her zaman hastalığının karaciğere sıçramış olduğunu ifade etmez. Kannda kitle %20 oranında palpe edilmekte olup hemen hemen her zaman ameliyatla tedavinin mümkün olmadığını ortaya koyar. Sarılık hastaların çoğunda artan nitelikte ise de yaklaşık %10 vakada oynamalar gösterir. Koledokun tıkandığı hastalann %10 unda kolanjit görülür. Sarılıksız bir hastada palpabl ve ağnsız bir safra kesesinin bulunması koledokun, çoğu zaman pankreas kanseri olmak üzere, bir neoplazmla tıkandığını telkin eder (Courvoisier kanunu); bu bulgu hemen hemen vakaların yarısında mevcuttur. Sanlıkla birlikte bilhassa el ve ayaklarda olmak üzere kaşıntı bulunur.

2.Pankreas gövdesi ve kuyruğunun kanseri: Pankreas gövdesi ve kuyruğunun kanserleri safra kanalından uzak olduğundan hastalann ancak %10 undan azında sarılık vardır. Mevcut şikayetler arasıra şiddetli nöbetler halinde gelen ağn krizleri ve kilo kaybıdır. Vakaların %10 unda muhacir (batıp çıkan) tromboflebit görülür. Bir zaman pankreas kanseri için nisbeten özel bir ipucu gibi telakki edilen bu komplikasyonun şimdi diğer tür malign hastalıklarda da husule geldiği bildirilmektedir.

B.Laboratuar Bulguları: Alkalen fosfataz ve bilirübinin yükselmessi koledokun tıkandığını veya karaciğere metastaz olduğnu gösterir. Bilirübin seviyesi, safra kanalının selim hastalıklannda genellikle görülenden çok daha yüksek olarak 18 mg/dL civannda oynar. Yalnız nadiren serum transaminazlan belirgin olarak yükselir. Vakalann çoğunda dışkı örneklerinin gizli kan bakımından tekrarlana muayeneleri müsbet sonuç verir. Sekretinle uyarma yapıldıktan sonra ERCP yoluyla pankreas kanalından veya duodenumdan alman salgıda yapılan sitolojik muayene malign hücre veya CEA seviyesinin yükseldiğini gösterebilir. Ne yazık ki bu test ameliyatla tedavi edilebilen tümörlerin ancak küçük bir kısmında ve nadiren pozitivdir.

Pankreas kanserli hastaların serumlannda CEA, POA, ve CA 19-9 gibi tümör antijenleri bulunursa da eldeki testler çok hassas olmayıp gerçek bir klinik fayda sağlayacak derecede spesifik değildir. Bununla beraber serum CEA seviyesinin 9 ng/mL nin üzerinde olması genellikle tümörün pankreasın dışına yayıldığını gösterir.

C. Röntgen Bulguları: Sanlığı olan standard bir hastada sırasıyla CT scan, ERCP ve üst sindirim kanalının seri radyografisini yapmak gerekir.

l.CT scan: CT scan'i koledokun genişlediğini de gösterir. İkinci bulgu, kitle olmadığı ve bez bir kronik pankreatit belirtisi olarak kalsiyum ihtiva etmediği zaman pankreas neoplazmı bakımından faydalı bir ipucu yerine geçer. Niheyat CT scan tümörün anre-zektabilitesinin bir belirtisi olarak üst mezen-terik damarların ve portal venlerin infiltre olduğunu veya karaciğerde metastaz bulunduğunu meydana çıkarabilir.

622

28.Bölüm, Pankreas

2.ERCP: Belirgin bir pankreas kitlesi ele gelmedikçe periampullar tümörlerin çeşitli türleri arasında bir tefrik yapmada ERCP yararlı olur. ERCP, he ne kadar pankreas kanseri ve pankreatit arasında ayırdedici teşhis yapma özelliği az ise de, pankreas kanserini meydana çıkarmada (%95) en hassas testtir. Binaenaleyh, bir pankreas lezyonundan şüphe edildiği, fakat bunun ortaya çıkanla-madığı vakalarda erken devrede pankreatog-ram yapmak gerekir. Pankreas kanalında darlıklar veya tıkanıklık şeklinde bulgular elde edilir. Koledok ve pankreas kanalına bitişik lezyonlar (çift kanal belirtisi), hele safra kanalındaki infiltrasyon henüz bir odak halinde ise büyük ölçüde neoplastik hastalığı düşündürür.

3.Üst sindirim kanalının röntgen seriogra-fileri: üst sindirim kanalının seri radyografisi pankreas kanserinin meydana çıkarılmasında hassas değilse de duodenumun açık olup olmadığı hakkında bilgi verir; bunun gastro-enterostomi yapılıp yapılmayacağına karar verilmesi hususunda yararı olabilir. Klasik bulgular duodenum halkasının genişlemesi, lumenin daralması ve ters 3 belirtisinden ibarettir; bunlar duodenum görüntüleridir.

4.Diğer incelemeler: Anjiografinin pankreas neoplazmının meydana çıkarılması veya devrelendirilmesinde güvenilir bir metod olduğu isbat edilmiş değildir ve görüntü elde etmede ultrasoonografi CT scan'in yerini tutamaz.

D.Aspirasyon Biyopsisi: Malign tümörlerin %85 inde pankreastaki lezyona deriden yapılan ponksiyon-aspirasyon biyopsisi müsbet

sonuç verir. İşlem tehlikeli değildir ve hastalığın iğne mesiri boyunca yayılması zayıf bir ihtimaldir. Bazı cerrahlar perkütan biyopsiyi cerrahi tedaviye aday olmayanlara saklarken diğer bazıları da ameliyatta biyopsi alınamadığında cerrahi müdahaleyi kolaylaştıracağı düşüncesi ile bunu bütün vakalarda nihai teşhise varmak için kullanırlar.

Ayırdedici Teşhis

Diğer periampullar neoplazmlar da Vater ampulü, distal koledok veya duodenum kanseri ağrı, kilo kaybı, tıkanma sarılığı yapabilir ve safra kesesini palpabl duruma getirebilir. Ameliyat öncesinde kolangiografı ve mide-barsak filmi doğru bir teşhise götürürse de bazen laparotomi gerekebilir.

Komplikasyonlar

Dalak veninin tümörle tıkanması sple-nomegali ve mide veya özofagus varisleri kanaması ile birlikte bir segmental portal hipertansiyon yapabilir.

TÜMÖRLER

Tümör

Şekil 28-5. Pankreatikoduodenektomi (Whipple işlemi). A: Pankreasın başında bir tümör olduğunu gösteren pre-operativ anatomik münasebet. B: Pankreas, safra ve mide anastomozlannı gösteren postoperativ rekonstıüksiyon. Kolesistektomi ve iki taraflı trunkal vagotomi de işlemin bir kısmıdır. Vakaların çoğunda midenin distal kısmı ve pylorus muhafaza edilir ve o zaman vagotomi gerekmez.

Vakaların çoğunda ameliyattan önce per-kütan aspirasyon biyopsisi ile veya ameliyatta doğrudan doğruya iğne ya da kama biyopsisi veya aspirasyon biyopsisi ile histolojik teşhis konabilir. Bezin başındaki küçük lezyonlarda, palpe edilen kitlenin 2/3 ü, tümörü saran ve iltihaplanmış bir pankreas dokusundan ibaret olabileceğinden histolojik teşhis için materyel temini güçtür. Bazen histolojik teşhis imkânsızdır ve klinik karar ancak kanser mevcudiyetinin indirekt delillerinden çıkarılan sonuca dayanmak zorunda kalır.

Başın tedavi edilebilen lezyonları için pankreatikoduodenektomi (whipple ameliyatı) gereklidir (Şek. 28-5). Bu, midenin distal kısmını, koledoku, safra kesesini, duodenum ve gövdesinin ortasına kadar pankreası içine alan bir ameliyattır. Ameliyat sonrasında pep-tik ülser oluşmasını önlemek için trunkal vagotomi yapmak gerekir. Antrum ve pylom-sun muhafaza edilmesine büyük bir eğilim vardır; bu, vagotomi ihtiyacını ortadan kaldırır. Ameliyat mortalitesi pankreas ve safra fis-tülleri, kanama ve infeksiyon gibi komplikas-yonlara atfedilmektedir.

Pankreatikoduodenektominin iyileştirme oranının düşük olması, pankreas kanserlerinin çoğunun müteaddit merkezler halinde başladığı şeklindeki teoriye istinaden, total pankre-atektominin denenmesine yol açmıştır. Bununla beraber, total pankreatektomi kontrol altına alınabilir türde bir şeker hastalığı meydana getirir ve çok daha hırpalayıcı olan bu ameliyatın iyileştirme oranı daha yüksek değildir.

Tedavi edilemeyen lezyonlarda yapılan kolesistojejunostomi veya koledokoduode-nostomi sarılığı ve kaşıntıyı giderir. Kolesistojejunostomi yapılmadan önce ductus cysti-cusun koledoka olan açıklığı, çok aşikâr olmadıkça, kolanjiografi yapılmak suretiyle teyit edilmelidir. Perkütan yoldan veya endos-kopik olarak safra yollarına sokulan drenler de belirgin bir salah sağlayabilir. Bu tür bir işlem yaşlı ve fazla tehlikeli kabul edilen hastalarda ameliyatla yapılan safra dekompres-yonuna tercih edilebilir. Mamafih eğer duode-nunıda malign bir darlık varsa kanser devre dışı bırakılmak üzere gastrojejunostomi yapılmak zorundadır. Ameliyatta tıkanıklık- tesbit

edilmese bile profilaktik olarak bir gastrojejunostomi yapılmalıdır, çünkü bu hastaların çoğunda, tümörün diğer etkileriyle ölüm husule gelmeden önce darlık gelişir.

Salah sağlamak için radyoterapiye 5-FU ile kemoterapi kombine edilebilir. Tek başına radyoterapinin yaran olmadığı gösterilmiştir. Nadir görülen bir lezyon olarak solid ve papil-ler veya papiller-kistik neoplazm münhasıran genç (25 yaşın altındaki) kadınlarda görülür. Tümör mutad olduğu üzere büyük olup bezin kuyruğunda yerleşir. Lokal yayılma yapabilirse de metastaz nadirdir ve herhalde hastalık pankreasta büyük rezeksiyonlar yapılmak suretiyle iyileştirilebilir.

PROGNOZİS

Prognozis

Pankreasta adenokanser olan hastaların çoğu, teşhis konduktan sonra bir yıl içinde ölürler. Pankreas başı kanseri olan hasataların yaklaşık %10 unda yaşama süresi 5 yıldır, fakat bunların bazıları gerçekten tümörden kurtulmuşlardır. Gövde ve kuyruk tümörlerinin iyileştirilmesi fevkalade nadir bir durumdur.

Bodner E, Schwamberger K, Mikuz G: Cytological diagnosis of

pancreatic tutnors. World J Surg 1982;6:103. Braasch JW et al: Pancreatoduodenectomy with preservation of

thepylorus. World J Surg 1984;8:900. Carter DC: Treatınent of unresectable pancreatic cancer. Br Med

J 1982;284:1727. Cubilla AL, Fitzgerald PJ: Cancer of the exocrine pancreas: The

pathologic aspects. CA 1985;35:2. Dobelbower RR, Milligan AJ: Treatment of pancreatic cancer by

radiation therapy. World J Surg 1984;8:919. Fortner JG: Regional pancreatography for cancer of the pancreas,

ampulla, and other related sites. Ann Surg 1984;199:418. Gold EB et al: Diet and other risk factors for cancer of the

pancreas. Cancer 1985;55:460. Harvey JH, Schein PS: Chemotherapy of-pancreatic carcinoma

WorldJSurg 1984;8f935. Herter FP et al: Surgical experience with pancreatic and periam-

pullary cancer. Ann Surg 1982;195:274. Hovdenak N et al: Ultrasoünd-guided percutaneous fme-needle

aspiration cytology in pancreatic cancer. Br Med J 1982;285:

1183.

JJıse I, Isaksson G: Preoperative and operative diagnosis of pancreatic cancer. World J Surg 1984;8:846. Jalanko H et al: Comparison of a new tumour marker,

CA 19-9™, with a-fetoprotein and carcinoembryohic anti-

gen in patients vvith upper gastrointestinal diseases. J Clin

Paihol 1984;37:218. Kodama M, Tanaka T: Residual pancreatic exocrine function

before and after pancreaticoduodenectomy for periampullary

cancer. World J Surg 1984;8:335. Kummerle F, Ruckert K: Surgical treatment of pancreatic cancer.

WorldJSurg 1984;8:889. Lee YTN: Tissue diagnosis for carcinoma of the pancreas and

periampullary structures. Cancer 1982:49:1035.

624

28.Bölüm, Pankreas

Lenıt JP et al: Pancreaticoduodenaî resection: Surgical experi-ence and evaluation of risk factors in 103 patients. Ann Surg 1984;199:432.

Leung JWC et al: Coeliac plexus block for pain in pancreatic cancer and chronic pancreatitis. Br J Surg 1983:70:730.

Longmire WP Jr: Cancer of the pancreas: PaJlialive operation, VVhipple procedure, or lolal pancreatectomy. World J Surg 1984;8:872.

Mıtty HA, Efremidis SC, Yeh HC: Impac! of fine-needle biopsy on management of patients with carcinoma of the pancreas. AJR 1981:137:1119.

Moossa AR, Altorki N: Pancreatic biopsy. Surg Clin North Am 1983;63:1205.

Moossa AR et al: The place of total and extended total pancreatectomy in pancreatic cancer. World J Surg 1984;8:895.

Morrow M et al: Comparison of conventionaj surgical resection, radioactive implantation, and bypass procedures for exocrine carcinoma of the pancreas 1975-1980. AnnSurg 1984;199:1.

Nix GAJJ et al: Carcinoma of the head of the pancreas: Therapeu-tic impHcations of endoscopic retrograde cholangiopan-creatography fındings. Gasıroenterology 1984;87:37.

Papachristou DN, Fortner JG: Management of the pancreatic remnantinpancreatoduodenectomy. J SurgOncol 1981:18:1.

Perez MM et al: Assessment of weight loss, food intake, fat rhetabolism, malabsorption, and treatment of pancreatic insuf-ficiency in pancreatic cancer. Cancer 1983:52:346.

Podolsky DK: Serologic markers in the diagnosis and management of pancreatic carcinoma. World J Surg 1984;8:822.

Sanfey H, Mendelsohn G, Cameron JL: Solid and papillary neoplasm of the pancreas. Arın Surg 1983:197:272.

Sarr MG, Cameron JL: Surgical palliation of unresectable carcinoma of the pancreas. WorldJSurg 1984:8:906.

Shipley WU et al: Intraoperative electron beam irradiation for patients with unresectable pancreatic carcinoma. Ann Surg 1984:200:289.

Trede M: The surgical treatment of pancreatic carcinoma. Surgery 1985;97:28.

Van Heerden JA: Pancreatic resection for carcinoma of the pancreas: WhippJe versus total pancreatectomy—an institutionai perspective. U'prldJ Surg 1984:8:880.

Warren KW et al: Current trends in the diagnosis and treatment of carcinoma of the pancreas. Am J Surg 1983:145:813.

Wittenberg J et al: Contribution of computed tomography to patients with pancreatic adenocarcınoma. World J Surg 1984;8:831.

VATER AMPULÜ KANSERİ

VATER AMPULÜ KANSERİ

Ampulla adenokanseri koledokun distal kısmını tıkayan neoplazmlann %10 unu teşkil eder. Bu urlar lokal olarak yayılır ve pankreas kanserinden daha yavaş metastaz yapar. Belirtiler pankreas başı kanserhıdekiler gibidir, fakat ağırlık kaybı ve ağrı o kadar değildir. Hastaların çoğunda sarılık erkenden ortaya çıkar; ampulla kanserinin çoğu zaman henüz tedavi edilebilir durumda iken teşhis edilebilmesinin bir sebebi de budur. Ekseriya dışkıda ülserleşmiş neoplazm menşeli kan bulunur. Hipotonik duodenografi mantar şeklinde bir çıkıntı veya lumende polipoid bir kitle gösterebilir ve lezyon fiberoptik duodenos-kopi ile görülebilir. Tedavi pankreas kanserin-

deki gibi pankreatikoduodenektomiden ibarettir. Beş yıllık yaşama süresi bunların ancak %35 inde görülebilmektedir. Eğer hasta pankreatikoduodenektomi için çok tehlikeli kabul edilirse tümör duodenektomi ile lokal olarak eksize edilebilir.

Jones BA et al: Ptriampullary tumors: Which ones should be

resected? Am J Surg 1985;149:46. Schlippert W et al: Carcinoma of the papilla of Vater. Am J Surg

1978:135:763. Williams JA et al: Twenty-two year experience with periampul-

lary carcinoma al Memorial Slban-Kettering Cancer Center.

AmJ Surg 1979:138:662.