KRONİK PANKREATİT

KRONİK PANKREATİT

Teşhis Kriterleri

Daimi veya nükseden karın ağnsı

Filmlerin %50sinde pankreas kireçleşmesi Hastaların %30 unda pankreas yetmezliği;

beslenme bozukluğu ve şeker hastalığı.

Hastalığın en çok alkolizmden ileri

gelmesi.

Genel Değerlendirme

Kronik pankreatit vakalarının çoğunda sebep kronik alkolizm ise de bazıları hiper-kalsemia, hiperlipidemia veya ailevi pankrea-titte olduğu gibi irsi eğilimden ileri gelir. Beze dıştan vurma ya da ameliyatta zedelenme şeklindeki direkt traumalar, eğer sürecin iyileşmesi sırasında kanalda darlık teşekkül ederse kronik pankreatit yapabilir. Bu gibi vakalarda, hastalık ekseriya bezin kanalı tıkanan segmen-tinde oturur. Safra taşı hastalığı her ne kadar tekrarlayıcı akut pankreatit nöbetlerine yol açabilirse de nadiren kronik pankreatit oluşturur.

Alkolün acinus hücreleri üzerine doğrudan doğruya toksik etki yaptığı ve pankreas salgısının protein muhteviyatını artırdığı zannedilmektedir. Alkolik pankreatitin oluşmasında mekanizma kanallardaki proteinin çökmesi, lumeni tıkaması ve nihayet kireçleşmesi şeklindedir. Kireçleşmiş pankreatiti olan hastaların basit karın grafisinde görülen taşlar kanalların içindedir. Bezdeki patolojik değişiklikler parenkim harabiyeti, fibrozis, acinus-larda gerileme, taşlar ve distalinde genişleme gösteren kanal darlıkları şeklindedir.

Klinik Bulgular

A.Semptom ve Belirtiler: Kronik pankreatit semptom vermeyebilir veya karın ağrısı, malabsorbsiyon, şeker hastalığı ya da mutat olduğu üzere bunların üçüne de birden yolaça-bilir. Ağrı tipik olarak karnın üst tarafında ve derinde duyulur, sırta yayılır, gündengüne artar ve azalır. Hastalığın erken döneminde ağrı günlerce-haftalarca süren ve sonra tekrar başlamadan önce aylarca ara veren hecmeler şeklinde olabilir. Kronik ağrı zemininde akut pankreatit nöbetleri husule gelebilir.

B.Laboratuar Bulguları: Şunlarla ilgili anormal laboratuar bulguları ortaya çıkabilir: (1) Pankreas iltihabı, (2) Pankreasın dış salgı yetersizliği, (3) Şeker hastalığı, (4) Koledok tıkanıklığı, (5) Psödokist oluşması veya dalak veni trombozu gibi diğer komplikasyonlar.

1.Amilaz: Serum ve idrar amilaz seviyesi yükselmiş olabilirse de çoğu zaman muhtemelen, pankreastaki fibrozisin parenki-min enzim yapan kudretini fazlasıyla ortadan kaldırmasının bir sonucu olarak normaldir.

2.Pankreasın dış salgı fonksiyon testleri: Sekretin ve kolesistokinin uyarma testleri dış

28.Bölüm, Pankreas

617

salgı yetersizliğini meydana çıkarmak için kullanılan en hassas testlerdir, ancak tatbikleri güçtür. Daha basit olmakla beraber az duyarlı ve çok kullanılan testler ¹⁴C triolein karbonuna bağlı safra asidleri gibi safra asidi solunum testi ve sentetik paraaminobenzoik asid (PABA) ihtiva eden peptidlerin içiril-mesini müteakip PABA idrarda ölçümü şeklindedir.

Dışkı ile atılan yağ miktarının tayini panKreas fonksiyonunun değerlendirilmesinde hâlâ en pratik kantitativ testtir.

3.Şeker hastalığı: Kireçleşmiş pankrea-titli hastaların yaklaşık %75'inde ve kireçleşme göstermeyen pankreatitlerin ise %30unda insülin tedavisini gerektiren bir dia-bet vardır. Esasında insülin gerektirmeyen pankreatitlerin hepsinde de test yemeğinden sonra ya anormal bir glükoz tolerans eğrisi ya da anormal derecede düşük bir serum insülin seviyesi vardır. Rezerv sınırı öyledir ki kısmi pankreatektomi insüline ihtiyaç göstermeyen bir hastayı ameliyattan sonra insüline ihtiyaç gösterir duruma getirebilir.

4.Koledok tıkanması: Bilirübin veya alka-len fosfataz seviyesinin yükselmesi safra kanalının alt kısmının fibrozisle sıkışmasından ileri gelebilir. Bu hastalarda safra tıkanıklığının ayırdedici teşhisi akut pankreatit iltihabı, yalancı kist veya pankreas neoplazmı ile yapılmalıdır.

5. Çeşitli bulgular: Dalak veninin trombozu sekonder hipersplenizm veya mide varislerine yolaçabilir. Lökositozis veya yüksek amilaz seviyesinden pankreas psödokisti veya absesi sorumlu olabilir.

C.Röntgen Bulguları: Kronik pankreatit teşhisinin konmasında, pankreas psödokisti ve neoplazmı ihtimalinin uzaklaştırılmasında ve ameliyata aday olanların preoperativ hazırlığında endöskopik retrograd pankreatografi-nin yararı vardır. Tipik bulgular genişleme ve daralma ile birlikte kanal intizamsızlığı ve bazen de kanal tıkanıklığı şeklindedir. Sıklıkla küçük şüphe edilmeyen kistler ortaya konur. Aynı zamanda, pankreatit sebebiyle koledo-kun daralıp daralmadığının ve safra taşı mevcut olup olmadığının tesbiti keza ameliyatta cerrahın safra kanalını yaralamamasına yardımcı olunması için bir retrograd kolanjiopankrea-tografı de yapılmalıdır. Komplikasyonlar

Kronik pankreatitin bellibaşlı komplikas-yonu pankreasın yalancı kisti, beslenme bozukluğu ve şeker hastalığıdır. Pankreas ade-nocarcinoması, ailevi kronik pankreatitte genel topluluğa göre daha büyük bir sıklıkta görülür.

Tedavi

A.Tıbbi Tedavi: Absorbsiyon bozukluğu ve yağlı ishal 533. sahifede tartışılmıştır.Pankreas enzimlerinin verildiği bazı hastalarda ağrı azalmaktadır.

Kronik pankreatitli hastaların alkolü terkinde acele edilmelidir. Pankreastaki hasar irreverzibl olsa bile, alkolden vazgeçilmesi vakaların yarısından fazlasında kronik veya nöbet nöbet gelen ağrıları azaltır. Psikiyatrik tedavinin faydası olabilir. Bu hastalarda şeker hastalığı mutat olduğu üzere insüline ihtiyaç gösterir.

B.Cerrahi Tedavi: (Şekil 28-4). Cerrahi tedavinin başlıca değeri kronik ve dinmeyen ağrıyı gidermektir. Esas olan alkolün terki için elden gelen her şeyin yapılmasıdır. Ameliyata en iyi aday alkol terkedildikten sonra ağrısı devam edenlerdir.

Vakaların çoğunda cerrahi tedavi: pankreas kanalının drenajını kolaylaştıran (1) veya hasta pankreası rezeke eden (2) işlemlerdir. Ameliyattan önce genellikle retrograd pankreatogram bulgularına dayanılarak cerrahi müdahalenin seçimi yapılabilir. Sıklıkla aynı zamanda bir safra kanalı tıkanıklığı vardır ve bu durum aynı ameliyat sırasında bir koledo-koduodenostomi ile ortadan kaldırılmalıdır.

1.Drenaj işlemleri: Duktal sistem genişlemesinin tıkanıklıktan ileri geldiği zannedilmektedir ve genişleme olduğunda kanal drenajını düzelten işlemler ağrıyı giderir. Kireç-leşen alkolik pankreatit çoğu zaman bu sınıfa girer.

Mutat olarak bulgu 1-2 cm çapında genişlemeler ve göller zinciri manzarasını verecek şekilde darlıklar gösteren intizamsız bir kanal ve kanal taşlarıdır. Bu şekil bulgu veren hastalarda uzunlamasına pankreatikojejunostomi uygundur (Puestow işlemi, Şek. 28-4A). Kanal ön yüzünde bezin kuyruğundan başına kadar açılır ve jejunumun üst kısmından yapılan bir Y kancalına yanyana ağızlaştırılır. Ameliyattan sonra hastaların yaklaşık %80 inde ağrı geçerse de pankreas yetmezliğinin ortadan kalkması nadirdir. Mamafih pankreas kanalı dar olduğunda, mesela lumen 1 cm den küçükse, bu işlemin başarı şansı azdır.

Sfinkteroplasti (Şek.28-4B) ve Du Val İşlemi (Şek.28-4C) geçmişte kullanılmış olan diğer tekniklerdir. Ağrıyı beklendiği kadar kesmediğinden bunların şimdi sadece tarihi değeri vardır.

2.Pankreatektomi: Pankreas kanalı genişlemediğinde pankreatektomi en başarılı işlemdir; bunun sınırları ameliyat öncesi pankrea-togramı ile tayin edilebilir. Eğer anormal bulgular, ekseriya traumatik pankreatitte olduğu

gibi bezin sadece kuyruğuna münhasır ise hastayı herhalde iyileştirecek olan sınırlı bir rezeksiyon yapılabilir. Genel olarak kanal bir noktada tıkalı olunca pankreatitin sebebi ne olursa olsun, bu noktanın solunda yapılacak bir pankreas rezeksiyonu çoğu zaman en iyi işlemdir.

Yaygın hastalık ekseriya bezin her tarafını aynı şekilde tutar. Böyle bir durumda, mutat olarak bezin başından duodenuma bitişik küçük bir parça bırakılmak suretiyle subtotal pankreatektomi yapılır. Subtotal pankreatektomi Puestov işleminin başarı sağlayamadığı durumlarda da tercih edilen bir ameliyattır. Total pankreatektomi subtotal rezeksiyondan sonra ağır belirtilerin kaldığı bazı vakalarda

yapılır. Ağır pankreatitin bezin başına münhasır kalması halinde pankreatikoduodenektomi (Whipple işlemi) yapılabilir. Tabiatıyla bu büyük rezeksiyonların erken ve geç ameliyat sonrası devresinde komplikasyon tehlikesi çok fazladır. Alkolü terketmemiş kişilerde diabetin kontrol altına alınması güçtür ve bunlarda subtotal pankreatektomi kontrendikedir. 3.Alkol injeksiyonları ile yapılan çöliak pleksus blokajı: Bazı hastalarda ağrıyı giderir. Herhalde pankreatektomi gibi büyük bir ameliyata karar verilmeden önce bu tekniği denemek icabeder, çünkü pankreatektomi ağrıyı kaldırmak bakımından farklı sonuçlar verir ve hem de ameliyat sonrasının erken ve geç devrelerinde çok yüksek komplikasyon tehlikesi arzeder.