TEDAVİLER

Tedavi

Pankreas kanserinde, eğer büyük tümör standard bir rezeksiyonla alınabiliyorsa pankreas rezeksiyonu yapılması doğrudur. Eğer aşağıdaki alanlar tümörden yoksun ise lezyon "rezektabl" kabul edilir: (1) Gastroduodenal arterden çıktığı yerde hepatik arter; (2) Processus uncinatusun önünden ve pankreas gövdesinin arkasından geçtiği yerde portal ve üst mezenterik ven; (3) Pankreas gövdesinin altında seyrettiği yerde a. mesent.superior; (4) Karaciğer ve bölge lenf düğümleri; Pankreas portal vene ve üst mezenterik damarlara çok yakın olduğundan bu yapılar, tümörü anrezektabl duruma getirecek şekilde erkenden tutulabilir. Pankreasbaşı kanserlerinin yaklaşık %15 i rezeke edilebilir, fakat gövde ve kuyruk kanserlerinde rezeksiyon, lokal ve uzak yayılma sebebiyle ancak nadiren yapılabilmektedir.

Vakaların çoğunda ameliyattan önce per-kütan aspirasyon biyopsisi ile veya ameliyatta doğrudan doğruya iğne ya da kama biyopsisi veya aspirasyon biyopsisi ile histolojik teşhis konabilir. Bezin başındaki küçük lezyonlarda, palpe edilen kitlenin 2/3 ü, tümörü saran ve iltihaplanmış bir pankreas dokusundan ibaret olabileceğinden histolojik teşhis için materyel temini güçtür. Bazen histolojik teşhis imkânsızdır ve klinik karar ancak kanser mevcudiyetinin indirekt delillerinden çıkarılan sonuca dayanmak zorunda kalır.

Başın tedavi edilebilen lezyonları için pankreatikoduodenektomi (whipple ameliyatı) gereklidir (Şek. 28-5). Bu, midenin distal kısmını, koledoku, safra kesesini, duodenum ve gövdesinin ortasına kadar pankreası içine alan bir ameliyattır. Ameliyat sonrasında pep-tik ülser oluşmasını önlemek için trunkal vagotomi yapmak gerekir. Antrum ve pylom-sun muhafaza edilmesine büyük bir eğilim vardır; bu, vagotomi ihtiyacını ortadan kaldırır. Ameliyat mortalitesi pankreas ve safra fis-tülleri, kanama ve infeksiyon gibi komplikas-yonlara atfedilmektedir.

Pankreatikoduodenektominin iyileştirme oranının düşük olması, pankreas kanserlerinin çoğunun müteaddit merkezler halinde başladığı şeklindeki teoriye istinaden, total pankre-atektominin denenmesine yol açmıştır. Bununla beraber, total pankreatektomi kontrol altına alınabilir türde bir şeker hastalığı meydana getirir ve çok daha hırpalayıcı olan bu ameliyatın iyileştirme oranı daha yüksek değildir.

Tedavi edilemeyen lezyonlarda yapılan kolesistojejunostomi veya koledokoduode-nostomi sarılığı ve kaşıntıyı giderir. Kolesistojejunostomi yapılmadan önce ductus cysti-cusun koledoka olan açıklığı, çok aşikâr olmadıkça, kolanjiografi yapılmak suretiyle teyit edilmelidir. Perkütan yoldan veya endos-kopik olarak safra yollarına sokulan drenler de belirgin bir salah sağlayabilir. Bu tür bir işlem yaşlı ve fazla tehlikeli kabul edilen hastalarda ameliyatla yapılan safra dekompres-yonuna tercih edilebilir. Mamafih eğer duode-nunıda malign bir darlık varsa kanser devre dışı bırakılmak üzere gastrojejunostomi yapılmak zorundadır. Ameliyatta tıkanıklık- tesbit

edilmese bile profilaktik olarak bir gastrojejunostomi yapılmalıdır, çünkü bu hastaların çoğunda, tümörün diğer etkileriyle ölüm husule gelmeden önce darlık gelişir.

Salah sağlamak için radyoterapiye 5-FU ile kemoterapi kombine edilebilir. Tek başına radyoterapinin yaran olmadığı gösterilmiştir. Nadir görülen bir lezyon olarak solid ve papil-ler veya papiller-kistik neoplazm münhasıran genç (25 yaşın altındaki) kadınlarda görülür. Tümör mutad olduğu üzere büyük olup bezin kuyruğunda yerleşir. Lokal yayılma yapabilirse de metastaz nadirdir ve herhalde hastalık pankreasta büyük rezeksiyonlar yapılmak suretiyle iyileştirilebilir.