PANKERASIN KANSERİ

PANKERASIN KANSERİ

Amerikada son zamanlara kadar pankreas kanserinin sıklığı senede %15 kadar bir artış göstermekte idiyse de şimdi bunun bir plato yaparak durduğu zannedilmektedir. Her yıl 25.000 yeni pankreas kanseri husule gelmek-

28.Bölüm, Pankreas

621

tedir. 35-54 yaşları arasındaki insanlarda, akciğer ve kolon tümörlerinden sonra ölüme yol açan kanserlerin 1/3 ü pankreas kanseridir. Sigara içen erkeklerde ve şeker hastalığı olan kadınlarda bunun sıklığı yüksektir. Sıklığın zirvesine eriştiği yaşlar 50-60 yaşlarıdır. Vakaların 2/3 ünde tümör pankreasın başındadır; geri kalan kısmı gövde veya kuyrukta oturur. Kanserlerin %80'ini özellikle az differensiye hücre yapısındaki ductal adeno-kanserler teşkil eder; kanserlerin geri kalan kısmını ise adacık hücrelerinin tümörleri ve cystodenocarcinoma oluşturur. Pankreas adenokanserinin özelliği erkenden komşu dokulara lokal yayılma ve bölge lenf düğümleri ile karaciğere metastaz yapmasıdır. Akciğer, periton ve uzak lenf düğümü mezas-tazlan daha sonra ortaya çıkar.

Pankreas kanserinin teşhisi fevkalade güç olabilir. Karın ağrısı, ağırlık kaybı ve tıkanma sarılığı gösteren tipik hastaların güçlük arzet-tiği durumlar nadirdir, fakat zayıflayan, müphem karın ağrısı gösteren ve röntgende bulgu tesbit edilemeyen hastalara, bazen kanser belirgin bir duruma gelinceye kadar psikonörotik damgası vurulur. Eğer tabloya bel ağrısı hakim olursa önce ortopedik ve nöroşirürjikal sebepler üzerinde durmak gerekir. Hastalığın karakteristik bir özelliği, hastanın ağrıyı azaltmanın yolunu beli öne eğik olarak oturma durumunda aramasıdır. Diğer taraftan sırtüstü yatma vaziyeti rahatsızlığı arttırır ve bazen yatakta uyumayı imkânsız hale getirir. Hastaların %25 inde erken tezahürat birdenbire şeker hastalığının meydana çıkması şeklindedir.

Klinik Bulgular

A.Semptom ve Belirtiler:

l.Pankreas başının kanseri: Pankreas başında kanser olan hastaların yaklaşık %75 inde ağırlık kaybı, tıkanma sanlığı ve derinden gelen bir karın ağrısı vardır. Sırt ağrısı hastalann %25 inde husule gelir ve progno-zun kötü olduğunu ifade eder. Genel olarak pankreasın içinde bulunan daha küçük tümörlerde ağrı azdır. Ortalama ağırlık kaybı 40 kg dolaylanndadır. Hepatomegalia hastalann yansında mevcut ise de her zaman hastalığının karaciğere sıçramış olduğunu ifade etmez. Kannda kitle %20 oranında palpe edilmekte olup hemen hemen her zaman ameliyatla tedavinin mümkün olmadığını ortaya koyar. Sarılık hastaların çoğunda artan nitelikte ise de yaklaşık %10 vakada oynamalar gösterir. Koledokun tıkandığı hastalann %10 unda kolanjit görülür. Sarılıksız bir hastada palpabl ve ağnsız bir safra kesesinin bulunması koledokun, çoğu zaman pankreas kanseri olmak üzere, bir neoplazmla tıkandığını telkin eder (Courvoisier kanunu); bu bulgu hemen hemen vakaların yarısında mevcuttur. Sanlıkla birlikte bilhassa el ve ayaklarda olmak üzere kaşıntı bulunur.

2.Pankreas gövdesi ve kuyruğunun kanseri: Pankreas gövdesi ve kuyruğunun kanserleri safra kanalından uzak olduğundan hastalann ancak %10 undan azında sarılık vardır. Mevcut şikayetler arasıra şiddetli nöbetler halinde gelen ağn krizleri ve kilo kaybıdır. Vakaların %10 unda muhacir (batıp çıkan) tromboflebit görülür. Bir zaman pankreas kanseri için nisbeten özel bir ipucu gibi telakki edilen bu komplikasyonun şimdi diğer tür malign hastalıklarda da husule geldiği bildirilmektedir.

B.Laboratuar Bulguları: Alkalen fosfataz ve bilirübinin yükselmessi koledokun tıkandığını veya karaciğere metastaz olduğnu gösterir. Bilirübin seviyesi, safra kanalının selim hastalıklannda genellikle görülenden çok daha yüksek olarak 18 mg/dL civannda oynar. Yalnız nadiren serum transaminazlan belirgin olarak yükselir. Vakalann çoğunda dışkı örneklerinin gizli kan bakımından tekrarlana muayeneleri müsbet sonuç verir. Sekretinle uyarma yapıldıktan sonra ERCP yoluyla pankreas kanalından veya duodenumdan alman salgıda yapılan sitolojik muayene malign hücre veya CEA seviyesinin yükseldiğini gösterebilir. Ne yazık ki bu test ameliyatla tedavi edilebilen tümörlerin ancak küçük bir kısmında ve nadiren pozitivdir.

Pankreas kanserli hastaların serumlannda CEA, POA, ve CA 19-9 gibi tümör antijenleri bulunursa da eldeki testler çok hassas olmayıp gerçek bir klinik fayda sağlayacak derecede spesifik değildir. Bununla beraber serum CEA seviyesinin 9 ng/mL nin üzerinde olması genellikle tümörün pankreasın dışına yayıldığını gösterir.

C. Röntgen Bulguları: Sanlığı olan standard bir hastada sırasıyla CT scan, ERCP ve üst sindirim kanalının seri radyografisini yapmak gerekir.

l.CT scan: CT scan'i koledokun genişlediğini de gösterir. İkinci bulgu, kitle olmadığı ve bez bir kronik pankreatit belirtisi olarak kalsiyum ihtiva etmediği zaman pankreas neoplazmı bakımından faydalı bir ipucu yerine geçer. Niheyat CT scan tümörün anre-zektabilitesinin bir belirtisi olarak üst mezen-terik damarların ve portal venlerin infiltre olduğunu veya karaciğerde metastaz bulunduğunu meydana çıkarabilir.

622

28.Bölüm, Pankreas

2.ERCP: Belirgin bir pankreas kitlesi ele gelmedikçe periampullar tümörlerin çeşitli türleri arasında bir tefrik yapmada ERCP yararlı olur. ERCP, he ne kadar pankreas kanseri ve pankreatit arasında ayırdedici teşhis yapma özelliği az ise de, pankreas kanserini meydana çıkarmada (%95) en hassas testtir. Binaenaleyh, bir pankreas lezyonundan şüphe edildiği, fakat bunun ortaya çıkanla-madığı vakalarda erken devrede pankreatog-ram yapmak gerekir. Pankreas kanalında darlıklar veya tıkanıklık şeklinde bulgular elde edilir. Koledok ve pankreas kanalına bitişik lezyonlar (çift kanal belirtisi), hele safra kanalındaki infiltrasyon henüz bir odak halinde ise büyük ölçüde neoplastik hastalığı düşündürür.

3.Üst sindirim kanalının röntgen seriogra-fileri: üst sindirim kanalının seri radyografisi pankreas kanserinin meydana çıkarılmasında hassas değilse de duodenumun açık olup olmadığı hakkında bilgi verir; bunun gastro-enterostomi yapılıp yapılmayacağına karar verilmesi hususunda yararı olabilir. Klasik bulgular duodenum halkasının genişlemesi, lumenin daralması ve ters 3 belirtisinden ibarettir; bunlar duodenum görüntüleridir.

4.Diğer incelemeler: Anjiografinin pankreas neoplazmının meydana çıkarılması veya devrelendirilmesinde güvenilir bir metod olduğu isbat edilmiş değildir ve görüntü elde etmede ultrasoonografi CT scan'in yerini tutamaz.

D.Aspirasyon Biyopsisi: Malign tümörlerin %85 inde pankreastaki lezyona deriden yapılan ponksiyon-aspirasyon biyopsisi müsbet

sonuç verir. İşlem tehlikeli değildir ve hastalığın iğne mesiri boyunca yayılması zayıf bir ihtimaldir. Bazı cerrahlar perkütan biyopsiyi cerrahi tedaviye aday olmayanlara saklarken diğer bazıları da ameliyatta biyopsi alınamadığında cerrahi müdahaleyi kolaylaştıracağı düşüncesi ile bunu bütün vakalarda nihai teşhise varmak için kullanırlar.

Ayırdedici Teşhis

Diğer periampullar neoplazmlar da Vater ampulü, distal koledok veya duodenum kanseri ağrı, kilo kaybı, tıkanma sarılığı yapabilir ve safra kesesini palpabl duruma getirebilir. Ameliyat öncesinde kolangiografı ve mide-barsak filmi doğru bir teşhise götürürse de bazen laparotomi gerekebilir.

Komplikasyonlar

Dalak veninin tümörle tıkanması sple-nomegali ve mide veya özofagus varisleri kanaması ile birlikte bir segmental portal hipertansiyon yapabilir.